Ob antidepresivih tudi psihoterapija

Na antidepresive se ne moremo navaditi

Antidepresivi so v zdravljenje depresije prinesli resni?no velik napredek. Ta je zlasti zaznaven v zadnjih letih, ko so na trg prišla zdravila z manj neželenimi u?inki in jih bolniki lažje prenašajo. A medtem ko antidepresive psihiatri mo?no ?islajo, je lai?na javnost do njih še vedno pogosto zadržana. Zakaj jih prvi zagovarjajo in zelo spodbujajo v zdravljenju, razlaga Urban Groleger, dr. med., specialist psihiater s Psihiatri?ne klinike v Ljubljani . 

Kdo lahko predpiše antidepresive?

Antidepresive lahko predpišejo vsi zdravniki, izjema so le nekatere vrste antidepresivov, ki jih lahko uvedejo le psihiatri, kasneje pa jih lahko predpisujejo tudi splošni zdravniki. Antidepresivi predstavljajo prvi izbor zdravljenja tako pri nas kot v svetu.

Od ?esa je odvisen izbor antidepresiva in kakšen je pravzaprav mehanizem njihovega delovanja?

Mehanizme delovanja antidepresivov lahko najbolje razložimo z mehanizmi delovanja depresije. Depresija je bolezen možganov. Ko se pojavijo prvi znaki depresije, pomeni, da je prišlo do sprememb v delovanju tistih delov možganov, ki regulirajo naše razpoloženje. V možganih delujejo trije nevrotransmiterski sistemi, ki vplivajo na razvoj depresije: serotoninski, noradrenalinski in dopaminski. Zato vsi antidepresivi vplivajo oziroma delujejo na te sisteme, seveda ne vsi na vse sisteme enako. Pri depresiji gre za to, da se zmanjša u?inkovitost prenosa signalov med živ?nimi celicami znotraj naštetih prenašalnih sistemov. Antidepresivi zvišujejo nivo teh prenašalcev in s tem zdravijo depresijo. Ko se kasneje nivo in delovanje teh nevrotransmiterjev v možganih umiri in doseže nivo pred za?etkom bolezni, možgani ponovno sami uravnavajo opisani proces in takrat lahko pri ve?jem delu bolnikov antidepresive ukinemo. Obi?ajno najprej predpišemo antidepresiv s serotoninskim delovanjem in ?e zdravljenje ne da želenega u?inka oziroma ?e je za?etna klini?na slika takšna, da je potreben antidepresiv z dvojnim delovanjem, že na za?etku zdravljenja predpišemo antidepresiv iz te skupine. Tako se, denimo, za duloksetin odlo?imo takrat, ko so poleg depresivnega razpoloženja prisotne še razne nepojasnjene bole?ine (v hrbtu, rami, vratu, križu …), saj ima duloksetin pri takih bolnikih najve? klini?nih dokazov o u?inkovitosti na psihi?ne in bole?inske simptome depresije.

Koliko razli?nih vrst antidepresivov poznamo in v ?em se razlikujejo?

Poznamo okoli 30 razli?nih antidepresivov, skoraj vsi so registrirani tudi v Sloveniji. V grobem delimo antidepresive v tri velike skupine, ki se med seboj razlikujejo po na?inu oziroma lastnostih delovanja: serotoninski, noradrenergi?ni in dopaminski. Antidepresive, ki delujejo na serotoninski sistem, predpisujemo, kadar v klini?ni sliki depresije prevladujejo naslednji simptomi: depresivno razpoloženje, tesnobnost, pove?ana impulzivnost, slabši nadzor nad vedenjem, samomorilne misli in vedenje, agresivnost, zmanjšani ali pove?ani apetit, težave s spanjem. Najbolj znani predstavniki antidepresivov iz te skupine so tako imenovani SSRI antidepresivi, med katere uvrš?amo fluoksetin, paroksetin, sertralin, citalopram, escitalopram. Najnovejši predstavnik skupine zdravil s pretežnim u?inkom na serotoninski sistem je mirtazapin, ki pa ima še dodatne druge u?inke. Druga velika skupina so antidepresivi, ki delujejo na noradrenergi?ni sistem bodisi samostojno bodisi na dva sistema; najpogosteje na serotoninski in noradrenergi?ni sistem. Te predpišemo, kadar so prisotni naslednji simptomi: depresivno razpoloženje, upad volje in energije ter telesni simptomi: bole?ine ali nebole?i telesni simptomi. V tej skupini izstopata predvsem venlafaksin in novejši duloksetin, ki delujeta na serotonin in na noradrenalin. Ti dve zdravili lahko na za?etku zdravljenja predpišeta psihiater ali nevrolog, kasneje pa družinski zdravnik zdravilo predpisuje naprej.

Antidepresive, ki delujejo na dopaminski sistem, predpisujemo ob naslednjih simptomih: težave s pozornostjo, koncentracijo, neodlo?nost, upo?asnjenost misli in hud upad energije in volje. Te depresije so ponavadi hujše. V to skupino spada bupropion.

Kako bolniki jemljejo zdravila?

Antidepresive se tako kot vsa ostala zdravila za?enja uvajati postopoma. Za?etni ali osnovni odmerek bolnik jemlje prvi teden. Na prvem kontrolnem pregledu, ki sledi po sedmih do desetih dneh, jih vprašamo, kako prenašajo zdravilo in ?e ?utijo neželene u?inke. Prav zaradi njih bolniki najpogosteje opustijo zdravila. Ugotovili smo, da zdravila opuš?ajo v nižjem odstotku, be jih kmalu, že po enem tednu, naro?imo na kontrolni pregled. ?e bolnik dobro prenaša zdravila, dvignemo odmerek na en in pol ali 2 osnovna odmerka in po?akamo štiri tedne. Po tem ?asu ocenimo, ali bolnik še vedno dobro prenaša zdravilo in – kar je še bolj pomembno -, ugotavljamo, ali so se simptomi za?eli umikati. Prve spremembe pri?akujemo po dveh do treh tednih od za?etka jemanja. U?inki antidepresivov se najprej poznajo v izboljšanju spanca in apetita, bolniku se povrne volja, koncentracija se lahko že izboljša, le tisto, kar je ponavadi najbolj o?iten znak depresije, to je huda žalost, se umakne najkasneje, proti koncu tretjega tedna. Po štirih tednih, be je depresija nezapletena, pri?akujemo do 40 odstotno izboljšanje znakov depresije. Takrat tudi ocenimo, ali je odmerek dovolj visok ali ga bomo še zvišali. ?e je dovolj visok, potem po šestih do osmih tednih pri?akujemo, da ve?ina ali kar vsi depresivni simptomi izzvenijo. Od takrat naprej predpišemo še šest mesecev prepre?evalnega zdravljenja. ?e pa simptomi ne izzvenijo, preverimo, ali se je pojavil dodaten zaplet, dodatna bolezen, ki je pri depresiji lahko pogosta, recimo anksiozne motnje, ki jih na za?etku morda nismo opazili, ali nekatere telesne bolezni. Dlje ko je trajalo, da je bolnik prišel po zdravila, dlje bo zdravljenje trajalo, potreben bo višji odmerek antidepresiva, odziv na zdravljenje bo slabši, zdravljenje pa daljše.

Kako pomembno je, da bolnik redno jemlje zdravila?

To je zelo pomembno. Ve?ino antidepresivov bolniki vzamejo enkrat dnevno. Glede na to, da nekateri antidepresivi tudi malo uspavajo, priporo?amo, da jih bolniki vzamejo zve?er. Nekatere antidepresive je potrebno jemati dvakrat dnevno in be jemljejo take z uspavalnim u?inkom, priporo?amo, da vzamejo zjutraj nižji in zve?er višji odmerek. Ob nerednem jemanju se lahko za?nejo pojavljati neželeni u?inki, poleg tega pa se zmanjšuje u?inek antidepresivov. V pogovoru z bolniki zelo poudarimo pomen rednega jemanja. Raziskave so pokazale, da velik odstotek bolnikov slej ko prej opusti jemanje zdravil, ne samo antidepresivov. Ta delež je približno enak kot pri drugih boleznih, za katere velja, da se po opustitvi stanje ne poslabša dramati?no in takoj, denimo pri zvišanem krvnem tlaku. ?e pa bi bolnik s sladkorno boleznijo opustil zdravljenje z inzulinom, bi bilo poslabšanje takojšnje. Zato se z bolniki veliko pogovarjamo, jih spodbujamo in ves ?as poudarjamo razloge, zakaj je redno jemanje zdravil pomembno.

Se na antidepresive lahko navadimo?

Na antidepresive se ne moremo navaditi, tako kot na mamila ali na pomirjevala, denimo. V medicinskem jeziku navaditi se pomeni, da se v telesu razvije toleranca na neko zdravilo. Pri pomirjevalih, s katerimi blažimo anksioznost, se v resnici razvije toleranca nanje, zato je treba zviševati odmerek. Pri antidepresivih tega u?inka ni, zato tudi o odvisnosti ne moremo govoriti.

Kako pravilno opuš?amo antidepresive?

Bolniki obi?ajno antidepresive prenehajo jemati takoj, razen be je odmerek visok. Takrat je opuš?anje postopno in traja nekaj tednov. Pri tem je pomemben psihološki dejavnik. Ljudje, ki opuš?ajo antidepresiv, se tega koraka bojijo, saj ne vejo, kako bodo živeli potem. ?e je strah velik, jih ne skušamo prepri?ati za vsako ceno, ampak postopoma, s pogovorom. Pri nekaterih bolnikih se po opustitvi zdravil razvije tesnoba, ki spominja na krizo, ki je bolj psihološki odziv na strah pred neznanim, saj jih skrbi, kaj se bo zgodilo, ko ne bo ve? zdravil. Ljudem vedno tudi povemo, da po prvi epizodi depresije obstaja polovi?na možnost, da bodo zboleli vnovi?.

?e je zdravilo dobro izbrano, naj bi bil pacient zdrav po dveh mesecih. Zakaj nekateri jemljejo antidepresive ve? let?

To so predvsem bolniki s kroni?no depresijo, kjer je lahko depresija trajala ve? let pred za?etkom zdravljenja, a je nih?e ni prepoznal. V tej skupini so predvsem bolniki s somatsko depresijo, kjer prevladujejo telesni simptomi, npr. bole?ina. Pri teh bolnikih pogosto traja ve? let, preden pridejo do psihiatra. Zdravniki se usmerijo v raziskovanje telesnih simptomov in šele ko je iz?rpana druga diagnostika, bolnika pošljejo še k psihiatru. Zdaj u?imo kolege, da ?im prej pomislijo tudi na depresijo, ko bolnik toži za raznimi bole?inami (v hrbtu, križu, rami, vratu, sklepih, glavoboli). ?e depresije ne zdravimo ve? let, namre? postane kroni?na in izid zdravljenja je druga?en, kot bi bil sicer. V teh primerih zdravljenje poteka do konca življenja in verjetnost, da bo bolnik povsem brez simptomov depresije, je manjša. Na?eloma pa velja, da je depresija najbolj ozdravljiva bolezen v psihiatriji.

Ali je dovolj samo zdravljenje z antidepresivi ali ga je potrebno kombinirati še s ?im?

Pri zdravljenju depresije vedno dodajamo druge oblike zdravljenja. Na?eloma bi bilo sicer dovolj zdravljenje z antidepresivi, kar dokazujejo raziskave, vendar v redni praksi vedno kombiniramo tudi razli?ne psihoterapevtske tehnike ob uporabi zdravila. Uporaba teh tehnik je odvisna od tega, v kateri fazi depresije je posameznik. Ko je v obdobju akutne depresije, ko ne more niti iz postelje ali se oble?i, je glavna strategija aktivacija, torej da poskušamo zvišati nivo bolnikove telesne dejavnosti. Dokazali so, da redna telesna dejavnost deluje na možgane tako kot antidepresivi – dviguje nivo serotonina. Zato športniki redko zbolijo za depresijo. Bolnike ves ?as spodbujamo k razli?nim dejavnostim, ki so seveda postopne, podobno kot po infarktu. Najprej je cilj, da vsak dan vstanejo iz postelje, nato cilj zvišamo na vsakodnevni sprehod in tako naprej. Dejavnosti ves ?as stopnjujemo. Kasneje, ko znaki depresije za?nejo bledeti, pa za?nemo bolnika tudi izobraževati. To je pomemben del zdravljenja. Naše stališ?e je, da je izobražen bolnik najboljši terapevt. Svojim bolnikom vedno re?em, da mora vedeti o svoji depresiji ve? kot jaz. Izobrazimo jih o bolezni, simptomih, zdravljenju, pomenu zdravljenja. Tretja tehnika, ki jo uporabljamo še v akutni fazi, je, da skupaj z bolniki prepoznavamo njihove dejavnike tveganja in ranljivost. Vsi Ijudje imamo skrite ahilove tetive. Ko smo stari 20 let, nih?e ne ve, kdo bo pri 50. dobil infarkt in kdo depresijo. Praviloma teh ahilovih tetiv ne poznamo, dokler se nam nekaj ne zgodi. Zato je ena od nalog, da skupaj z bolniki najdemo njihove dejavnike tveganja in sprožilne dejavnike. Le ti so namre? pri vsakem bolniku nekoliko druga?ni. Ko so bolniki 2e skoraj zdravi, se s terapevtskimi tehnikami lotimo strategij obvladovanja problemov, lotimo se njihovih malo manj ugodnih osebnostnih zna?ilnosti in pomagamo, da razrešijo odnose z drugimi Ijudmi in poskušajo spremeniti nekatere manj ugodne navade, razvade in življenjski slog. To pa zahteva bolj zahtevne terapevtske tehnike, denimo vedenjsko kognitivne ali dinamske. Te so bolj naporne, trajajo dalj ?asa, bolnik pa mora najprej pozdraviti depresijo, da lažje sodeluje. Izbira tehnike je mo?no odvisna od tega, v kateri fazi je bolnik, pa seveda tudi od dostopnosti psihoterapevta. Nekatere blažje oblike depresije lahko pozdravimo tudi samo s psihoterapijo, vendar je za to potreben izkušen psihoterapevt. Družinske zdravnike izobražujemo o posameznih terapevtskih tehnikah, zato si upam trditi, da jih lep delež slovenskih družinskih zdravnikov pozna in jih tudi uporablja. Zato velja Ijudi spomniti na to, da se v kolikor prepoznajo pri sebi depresijo ali nanjo pomislijo takoj obrnejo po nasvet ali pomo? na svojega izbranega družinskega zdravnika. Ta bo tudi ocenil potrebo po napotitvi k psihiatru.

 
Izvirni ?lanek objavljen v prilogi revije Viva januarja 2008