Stigma še vedno najbolj ovira boljšo skrb za bolnike

Ob 130. obletnici psihiatrije na Slovenskem smo se pogovarjali s prof. dr. Blanko Kores Plesni?ar, dr. med., strokovno direktorico Klinike za psihiatrijo v Ljubljani.Ob ?astitljivem jubileju, kot je 130 let psihiatrije na Slovenskem, na kratko ni mogo?e omeniti vseh in vsega – gledano z današnjimi o?mi neredko tudi nenavadnega in celo spornega – kar je dalo pe?at tej veji medicine.V pogovoru s prof. dr. Blanko Kores Plesni?ar, dr. med., strokovno direktorico Klinike za psihiatrijo v Ljubljani, tako lahko izbrskamo iz pozabe le nekatere kamen?ke, vgrajene v mozaik današnje slovenske psihiatrije.

Psihiatrijo – bolnike pa tudi njihove terapevte – še danes spremljajo zloveš?e sence iz preteklosti. ?eprav je bila nemara v?asih v javnosti napa?no razumljena, so v njeni zgodovini tudi prakse in obdobja, na katere ne more biti ponosna. Spomnimo na izolacijo, rešetke, elektrošoke …

Duševne bolezni so med najstarejšimi znanimi. Verjetno najstarejši dokument, ki vsebuje opise depresije, je iz leta 1900 pred našim štetjem. Z njimi sta se ukvarjala že Hipokrat in Galen. Tema?ni srednji vek je prinesel zaton njunih spoznanj. V tem obdobju so za duševno obolele menili, da so pod vplivom hudi?a ali obsedeni z njim, pod vplivom demonov ali da gre za ?arovnice. Phillipe Pinel, ustanovitelj francoske psihiatrije, je leta 1795 odstranil verige s pacientov v Salpetrieru in tako psihiatrijo pomembno humaniziral. V 19. stoletju se je zanimanje za znanstveno prou?evanje možganov izredno pove?alo. Okrog leta 1900 je v zdravljenju prevladoval terapevtski nihilizem, uporabljali so opij, morfin, skopolamin, hašiš, kloralhidrat, alkohol, kloroform, bromidne soli, kopeli …

Azili so bili prenapolnjeni in nehumani. ?e se spomnimo, kaj vse so uporabljali v klini?ni medicini in tudi v psihiatriji … Prva inovacija med prvo svetovno vojno je bilo zdravljenje z malarijo. Uporabljali so tudi zdravljenje z globokim spanjem s pomo?jo barbituratov. Cerletti in Bini sta leta 1938 uvedla uporabo elektri?nega toka, s katerim sta povzro?ila epilepti?ne napade pri bolnikih s shizofrenijo. Na pragu 20. stoletja se je za?elo obdobje psihoanalize, v 40. letih pa se je razvila otroška psihiatrija. In prav v tem obdobju si je stroka, oziroma posamezniki, ki so se s tem ukvarjali v Nem?iji, umazala podobo, ko so nacisti leta 1933 izdali zakon o sterilizaciji za prepre?evanje rojstev ljudem z dednimi boleznimi.

?e strnem obdobje po drugi svetovni vojni, ko so se za?ele razvijati socialna psihiatrija, psihiatri?na zdravstvena nega in multidimenzionalni pristop k duševnim motnjam, je treba ugotoviti, da je bil, tudi z bolj specifi?nimi zdravili, dosežen velikanski napredek pri zdravljenju duševnih motenj: toliko bolj, ker se je v zadnjih 30 letih bistveno izboljšalo naše razumevanje možganskih struktur in njihovega delovanja. Psihiatrija je postala do bolnikov bolj prijazna, za?ela se je razvijati tudi v skupnosti …

Foto: Fotodokumentacija Dela

In vendar še vedno ugotavljamo, da se, skoraj enako kot v preteklosti, z duševnimi motnjami tesno prepleta ve?na stigma.

Povezana je z vsemi, ki so kakorkoli vklju?eni v odnos z duševno motnjo, z bolniki in njihovi družinami, pa tudi s psihiatri in psihiatri?nimi bolnišnicami, z zdravili in s širšo skupnostjo. Stigma je glavna ovira za boljšo skrb za bolnike, pri zagotavljanju njihove oskrbe in zdravljenja, v njihovem vsakdanjem življenju. To je tista negativna diskriminacija, s katero se oboleli za duševnimi motnjami sre?ujejo vsak dan, ovira jih pri zaposlitvi, pri socialnem vklju?evanju, pri dostopnosti do ustreznega bivalnega okolja. Žal se stigma ali pa morda celo krivda za duševne motnje navadno usmerja v psihiatri?ne bolnišnice in psihiatre kot izvajalce represije, kaznovanja in nehumanega zdravljenja. Psihiatrija je s svojimi metodami, ?eprav je šlo v preteklosti za nehumane bivalne razmere in omejevanje svobode, vedno skušala pomagati. Na?ini za sedanje ?ase res niso bili vedno najbolj primerni, toda v odsotnosti pomembnega napredka zdravljenja so bili pogosto edini. Ne želim opravi?evati psihiatrije za te pristope, verjamem pa, da je bilo to takrat edino mogo?e. Zdravil ni bilo, ni bilo drugih diagnosti?nih in terapevtskih metod. Stigma »elektrošokov« je še vedno tako mo?na, da pri tem pozabljamo, da je bila ob svojem ?asu edina metoda, ki je vodila do bistvenega izboljšanja hudih duševnih motenj.

In tako se danes pogosto sprašujem, kako pa ljudje, ki nimajo duševnih motenj ali nimajo svojcev z njimi, gledajo na psihiatri?ne motnje? ?e v trgovini stojimo v vrsti pred blagajno in pride nekdo slabše oble?en in govori nerazumljivo ali se nenavadno vede? Cela vrsta ga gleda in padajo neumestne pripombe. Ali smo kriti?ni do sebe? V takšnem trenutku najbolj izrazimo svojo diskriminacijo in stigmatizirajo?i pristop. Bomo zaposlili pacienta s hudo duševno motnjo? Mu bomo zaupali? Se ga bojimo? Razli?ni strahovi in predsodki, ki so v ospredju stigme, ostanejo kot naša negativna prepri?anja še dolgo po tem, ko posameznik nima ve? simptomov duševne motnje. Ne psihiatrija, posamezniki in celotna družba se morajo otresti stigme. V Svetovnem psihiatri?nem združenju so že pripravili programe proti stigmi, le izvajati jih je treba. Mimogrede, elektrokonvulzivne terapije v Sloveniji ne uporabljamo že dvajset let, ?eprav je po svetu še povsod priznana kot u?inkovita metoda zdravljenja posebej trdovratnih oblik depresije in shizofrenije. »Krivda« psihiatrije pa še vedno ostaja.

Kako je v Sloveniji organizirana psihiatrija glede na kadrovske, finan?ne in prostorske zmogljivosti ter aktualne potrebe, ko je toliko poro?il o pogostih duševnih motnjah, boleznih, samomorih …?

Slovenska psihiatrija ima približno dvesto psihiatrov, kar je na število prebivalcev manj kot v zahodni Evropi pa ve? kot v vzhodni. Ve?ina psihiatrov je zaposlena v psihiatri?nih bolnišnicah in v psihiatri?ni kliniki, ostali so pretežno psihiatri s koncesijo. Prav tako ne smemo pozabiti klini?nih psihologov, specialnih terapevtov in vseh, ki se z zdravljenjem duševnih motenj strokovno ukvarjajo. Tako reko? vse slovenske psihiatri?ne bolnišnice so sodobno opremljene, modernizirane, nikjer ni ve? okolja in razmer, kot smo jih videvali pred dvajsetimi leti.

Kot slovenska predstavnica v evropskem združenju specialistov psihiatrov vsako leto obiš?em kakšno evropsko psihiatri?no bolnišnico ali ustanovo. Lahko zagotovim, da so slovenske po pogojih zdravljenja in na?inu obravnave med boljšimi v Evropi. Imamo tudi vsa sodobna psihiatri?na zdravila, ki so brez dopla?ila dostopna vsem bolnikom. Menim, da ne potrebujemo ve?jega števila psihiatri?nih postelj, morda le bolj intenzivno skrb za odpuš?ene bolnike in za tiste, ki še niso prišli do psihiatra, se pravi ve? preventivnega dela. Psihiatri?na služba je preprosto dostopna, za psihiatra niti ne potrebuješ napotnice. ?e omenim Psihiatri?no kliniko Ljubljana, ima 24-urno službo v urgentni ambulanti in sprejemne ambulante na vseh njenih lokacijah za vse, ki potrebujejo psihiatri?no pomo?.

Leta 2009 smo v Sloveniji sprejeli zakon o duševnem zdravju, ki nam vsem, ki delamo v psihiatriji, natan?no opredeljuje pravne in formalne pogoje dela. Dobili smo še dodatne zastopnike tistih pravic pacientov, ki izhajajo iz tega zakona. Lahko re?emo, da so psihiatri?ni pacienti vsaj zakonsko bolj zaš?iteni kot somatski. Nih?e ne more biti nameš?en v psihiatri?no bolnišnico proti svoji volji, ?e ga ne pregleda neodvisni psihiater, ki je sodni izvedenec, in ?e o tem ne odlo?i sodnik, ob sebi pa ima pacient tudi odvetnika, ki mu ga pla?a država. Torej do zlorab psihiatrije ne more priti in nikogar ne moremo hospitalizirati, ?e ne izpolnjuje pogojev za to.

Potrebujemo pa bolje razvito skupnostno psihiatrijo in razli?ne oblike bivanja v skupnosti. Prve temelje že imamo, vendar ne zadoš?ajo. Kroni?ni bolniki so še vedno pogosto prepuš?eni sami sebi ali svojcem, pa tudi psihiatri?nim ustanovam. »Noter in ven« je moto, ki ga velikokrat slišimo. Morda bi z razvojem telemedicine lahko napredovali tudi na tem podro?ju in zmanjšali potrebo po bolnišni?nem zdravljenju. Tu so še starostniki z duševnimi motnjami, ki jih je vse ve?. Alzheimerjeva demenca postaja bolezen sodobnega ?asa. Potrebujemo bolj razširjeno pedopsihiatri?no službo, saj je ?edalje ve? že majhnih otrok z motnjami hranjenja, depresivnih mladostnikov, tistih, ki se težje prilagajo zahtevam okolja. Seveda pa je treba poudariti, da se vsi vsakodnevni problemi ne smejo psihiatrizirati …

Za duševne težave je slišati, da so razmeroma pogoste. Kako bi jih opredelili?

V Sloveniji je delež razli?nih duševnih motenj enako porazdeljen kot drugod v razvitem svetu. Po podatkih iz 16 evropskih držav ima približno 27 odstotkov odraslih Evropejcev eno izmed duševnih motenj na leto. Po evropski raziskavi ESEMeD iz leta 2004 je imelo 14 odstotkov odraslih vsaj eno depresivno epizodo v življenju, 13,6 odstotka jih je imelo anksiozno motnjo in 5,2 odstotka z alkoholom povezano duševno motnjo. Ženske so imele dvakrat pogosteje razpoloženjske ali anksiozne motnje, moški pa ve? duševnih motenj zaradi alkohola.

Odstotki o razširjenosti duševnih motenj nam pogosto ne dajo celovite predstave o epidemiologiji. ?e re?emo, da je prevalenca shizofrenije okoli pol- do enoodstotna, kaj to pomeni? Ko pojasnimo, da je to danes v Sloveniji 15.000 do 20.000 ljudi s shizofrenijo, si razsežnost bolje predstavljamo. Podobno je z bipolarnimi motnjami. Ena in druga sta kroni?ni duševni motnji in ve?inoma z vmesnimi poslabšanji in izboljšanji trajata vse življenje. Alzheimerjeva bolezen v razvitem svetu in tudi pri nas prizadene približno 10 odstotkov starejših nad 65 let in polovico tistih nad 85 let. Pogostnost duševnih motenj, alzheimerjeve bolezni se bistveno ne spreminja, spreminja pa se delež tistih, ki jih lahko zdravimo.

In depresija … Je je res toliko, kolikor se o tem govori in piše?

Depresija seveda ni bolezen sodobnega ?asa, kot ji pogosto pravijo. Poznali so jo že stari Grki pod izrazom melanholija. ?im slabša je socialna situacija, tem ve? govorimo o duševnih motnjah zaradi nje. Depresija je ena izmed njih, vendar so tukaj še prilagoditvene motnje, akutne stresne motnje, tudi posttravmatske stresne motnje, odvisno od bioloških in psiholoških rezerv posameznika, ki se znajde v hudi osebni stiski. Depresije v Sloveniji ni ve? kot drugod v razvitem svetu in tudi ni? slabše ni obravnavana. Je pa pri nas še vedno zelo veliko samomorov, ki so tudi danes slovenska ahilova peta.

Sistemati?no prou?ujete tudi vzroke za najrazli?nejše duševne motnje. Kaj je pri tem novega? Kako uspešno je na splošno danes zdravljenje?

V psihiatriji je napredek ve?inoma odvisen od napredka tehnologije tako v laboratorijih kot v klini?ni praksi. Razen za demenco nimamo laboratorijskih ozna?evalcev, nobenih specifi?nih slikanj ali drugih preiskav, ki bi nam pomagale pri diagnozi. Dobro moramo poznati simptome, kako se združujejo, kakšno klini?no sliko dajejo, kako pacient funkcionira, kje in kako živi, kaj je z bližnjimi sorodniki. Seveda nam psihološka in nevropsihološka testiranja, slikovne preiskave, laboratorijski testi in drugo pomagajo pri vsakdanjem delu, saj nam dajejo vedno nove vpoglede v duševnost in pomagajo pri razumevanju duševnih procesov. Danes razumemo ve?, bolj je jasno, kako možgani delujejo, na ?loveka gledamo kot na celoto telesnega in psihi?nega, pristop k zdravljenju je multidimenzionalen in bolj kompleksen.

prof. dr. Blanka Kores Plesni?ar, foto: Fotodokumentacija Dela

S kakšnimi koraki stopate na polje genetike – oziroma ali ta ponuja odgovore na še neraziskana polja duševnega zdravja?

Duševne motnje so ve?plastne in kot takšne se raziskujejo. Odpremo ali morda rešimo eno plast, pa ostane še deset drugih. Primer je genetika duševnih motenj. Genetika v psihiatrijo ni prinesla pri?akovanega. Poznamo številne kamen?ke v genetskem mozaiku, celotne slike pa ne. Vemo, da je na primer pri shizofreniji moteno biokemi?no ravnovesje v možganih, toda kako do tega pride pri dolo?eni osebi, še vedno ne znamo pojasniti.

Podobno velja za motnje razpoloženja. Govorimo o genetskih predispozicijah za te motnje, vendar ne moremo dolo?iti specifi?nega gena ali skupine odgovornih genov. Te »klasi?ne« duševne motnje se v glavnem zdravijo z antipsihotiki in antidepresivi, ki pa jih poznamo že 60 let. Nova zdravila res nekoliko bolj specifi?no delujejo, z manj neželenimi u?inki, ali jih bolniki lažje prenašajo, vendar tistega visokega nasipa obremenitve in vseh posledic duševne motnje še niso predrla.

Menim, da bo v prihodnjih letih najve? strokovnega in morda klini?nega napredka na podro?ju alzheimerjeve bolezni, ki ima tudi edina dokazljive spremembe v možganih oziroma neke substrate, ?e tako re?emo. Drugi razlog je denar. Ker je to obdobje, ko se v Ameriki upokojuje »baby boom« generacija, je pri?akovati, da bo alzheimerjeva bolezen ve?ji problem tudi na finan?nem podro?ju. Kjer pa so denar ter znanje in tehnologija, je mogo? tudi napredek.

V medikamentoznem zdravljenju drugih duševnih motenj v prihodnjih petih letih ni pri?akovati pomembnega napredka ali zasuka. Morda nekaj s personificirano farmakoterapijo, ki se veže na farmakogenetiko, vendar ta zaradi stroškov niti drugod ne zaživi.

Koliko se lahko psihiatri in drugi strokovnjaki na tem podro?ju ukvarjajo s preventivo – ali v glavnem le gasijo požar, zdravijo stiske, ki ?loveka hudo obremenjujejo?

Psihiatrija je kadrovsko podhranjena in neustrezno razpršena. Želim si, in to tudi v Psihiatri?ni kliniki Ljubljana spodbujamo, da bi mladi odšli v tujino na dodatno izobraževanje, denimo za kognitivno terapijo, in od tam prinesli znanje, ki bi ga uporabili tukaj. V pripravi je nov nacionalni program za duševno zdravje, ki ne vsebuje temeljnih izhodiš?, temve? zgolj dozdevno in namišljeno preventivo. Imeli smo odli?ne preventivne programe, ki so jih opustili, zdaj pa zgolj iz potrebe po tem, da bi imeli preventivni program, premalo premišljeno oblikujejo smernice pretežno tisti, ki se z duševnostjo manj ukvarjajo. Jasno je, da morajo programi za prepre?evanje samomora zajeti tudi nezdravstvena podro?ja, kot so izobraževanje, delovno podro?je, politika, zakonodaja in mediji.

Imate odgovor na vprašanje, kako v svetu, polnem sovraštva, konfliktov, nestrpnosti in kar je še takih neprijetnih okoliš?in, najti, krepiti in ohraniti ?ustveno ravnovesje in dobro duševno zdravje?

Družina, v katero se rodimo z geni, ki so nam jih dali naši predniki, nas primarno izoblikuje in nam da življenjsko popotnico. Izoblikuje naša stališ?a, moralne vrednote, ob?utke prikrajšanosti ali zadovoljstva, smisel življenja, na?ine reševanja konfliktov in vse drugo. Kako kot odrasli vstopimo v ta svet in hodimo po njem, pa je pozneje odvisno od razli?nih dejavnikov, tako od bioloških, torej tistih, ki jih nosimo s seboj, kot od okolja ali socialne mreže, v kateri bivamo. V sedanjem hitrem ?asu pogosto niti bivamo ne ve?, temve? le hitimo in pozabljamo, kako izpolniti svoje želje in pri?akovanja ali pa se u?love?iti. Zato v?asih potrebujemo pomo?, ki deluje kot kretni?ar, preusmeri nas drugam, tja, kjer je morda bolj svetlo …

Dragica Bošnjak

Izvirna novica: Delo , 09.03.2011
?lanek je last medija Delo.si