Bipolarna motnja, Izziv za vsakega psihiatra

Intervju: doc. dr. Blanka Kores Plesni?ar

O problematiki prepoznavanja bipolarne motnje, o smernicah zdravljenja, ki so še v pripravi, o stigmatizaciji duševnih bolezni in še ?em smo se pogovarjali z doc. dr. Blanko Kores Plesni?ar, dr. med., specialistko psihiatrije iz Psihiatri?ne bolnišnice Maribor.
 

Izkušnje in klini?na praksa kažejo, da v povpre?ju traja približno pet let in ve?, da bolnik dobi pravo diagnozo. Zakaj traja tako dolgo? Kje so še rezerve, da bi diagnozo lahko postavili prej?

Res je, da traja zelo dolgo, v?asih celo deset let, preden bolnik dobi pravo diagnozo. To z drugimi besedami pomeni, da lahko mine tudi deset let do za?etka ustreznega zdravljenja. Vsekakor drži, da je bolezen preslabo diagnosticirana in veliko bolnikov za vedno ostane brez diagnoze. Vzrok za to je predvsem v tem, da je postavitev diagnoze bipolarne motnje razmeroma težko in zahtevno opravilo, saj ne prepoznamo vseh simptomov ali pa je motnja zakrita s simptomi drugih, so?asnih motenj, kot so kompulzivnost, huda anksioznost, osebnostne motnje, zloraba alkohola ali drugih substanc & Vse te motnje oziroma njihovi simptomi lahko postanejo vodilni simptom, ki otežuje prepoznavanje osnovnega simptoma, torej bipolarne motnje.

Kako torej prepoznati motnjo?

Bolniki najpogosteje pridejo v ambulanto, ko imajo depresijo. Ko se to zgodi, je vsekakor treba opraviti zelo natan?no anamnezo. Za to, da zdravnik postavi diagnozo in izluš?i pravilne simptome, je potrebno veliko znanja. V psihiatriji pravimo, da narediš sedanji potek bolezni in potek bolezni v življenju, tako imenovano življenjski zemljevid (life chart). Na za?etku pogovora je treba bolnika vprašati, ali je že kdaj imel nihanja razpoloženja, ali je že vse življenje depresiven, ali v življenju funkcionira bolj ali manj obi?ajno – ali pa ga duševna motnja ovira. Iz tega je marsikdaj že vidno, za kaj v resnici gre. Bolnika je treba tudi vprašati, ali je kdaj anksiozen, kompulziven in podobno. Diagnoza je znatno enostavnejša, kadar vidimo bolnika v polnem razmahu manije, vendar izkušnje kažejo, da se to zgodi le redko. Postavljanje diagnoze bipolarne motnje je za psihiatra vsekakor izziv.

?e je postavljanje takšne diagnoze izziv za psihiatra, kako naj se znajde šele splošni zdravnik?

Vsekakor splošni oziroma družinski zdravnik zelo težko diagnosticira tako motnjo, razen ?e ni bolnik sredi izbruha manije. Splošni zdravnik mora biti pozoren vsaki?, ko ima pred sabo depresivnega bolnika. V tem primeru se mora vedno vprašati, ali ima opraviti z bolnikom z unipolarno motnjo, torej depresijo, ali pa gre morda za bipolarno motnjo. Izjema so bolniki, ki jih zdravnik pozna že vrsto let in natan?no pozna njihovo bolezen, zaradi ?esar lahko zanesljivo izklju?i bipolarno motnjo. Rekla sem že, da zelo redko dobimo v ordinacijo bolnika v akutni fazi manije, zaradi ?esar je postavitev diagnoze otežena. Po drugi strani lažje dobimo potrebne anamnesti?ne podatke od bolnika, ki ni v evfori?ni fazi. Bolniki v depresivni fazi namre? o sebi zelo dobro poro?ajo. Nadvse natan?no opišejo svoje po?utje, težave in kako jih te onemogo?ajo v vsakodnevnem življenju. Kadar so v privzdignjeni fazi razpoloženja, kadar so torej mani?ni, namre? simptome minimalizirajo in o njih ne poro?ajo. Takrat o njih veliko bolje poro?ajo njihovi svojci. Zanje je namre? hipermanija zelo obremenjujo?a, za bolnika pa ne.

Se bolniki zavedajo svoje motnje?

Ja, v?asih se zavedajo, v mani?ni fazi pa to ni nujno.

Ali sami obiš?ejo zdravnika?

Bolniki, ki imajo postavljeno diagnozo in ki se zaradi te motnje zdravijo, pridejo najpogosteje k zdravniku v kateri od obeh faz, bodisi v depresiji bodisi v maniji, ko jih na to opozorijo svojci, za katere je bolnikovo vedenje zelo mote?e. V?asih jih privedejo tudi proti njihovi volji.

Kako se bolniki odzovejo na svojo bolezen oziroma diagnozo? Kako sprejmejo dejstvo, da se bodo morali zdraviti?

Odvisno od tega, v kateri fazi so. Praviloma so za zdravljenje dovzetnejši bolniki, ki pridejo k nam v depresivni fazi, medtem ko se je s hudimi mani?nimi bolniki v akutni fazi manije težko pogovarjati o njihovi bolezni, jih prepri?ati, da se morajo zdraviti, in skupaj z njimi sestaviti terapevtski na?rt. Vedno si namre? prizadevamo, da terapevtski na?rt sestavimo skupaj z bolnikom. Bolnik mora sodelovati, to pa je v najhujših fazah manije v?asih nemogo?e. Zato se o terapevtskih na?rtih pogovarjamo šele tedaj, ko akutna faza manije mine.

Kako hitro pa je smiselno ukrepati?

Takoj. Ko je dovolj simptomov, da lahko zdravnik z veliko zanesljivostjo postavi diagnozo, se mora zdravljenje za?eti takoj. Odlašanje stanje samo še poslabša.

Omenili ste že vlogo svojcev pri postavljanju diagnoze. Kako pomembna pa je njihova vloga pri sestavljanju terapevtskega na?rta in zdravljenju?

Koristno je, ?e so svojci pozorni že od vsega za?etka, a tudi, ?e je bil ?lovek zdrav, nato pa pri njem pride do nenadnih ali po?asnih sprememb vedenja. Bolniki z manijo imajo težave z vsakodnevnim funkcioniranjem. Pogosto si socialno škodijo, saj imajo veliko energije, nimajo zavor, doživljajo ekspanzijo ega, veliko si upajo re?i, pogosto koga užalijo, lahko so promiskuitetni ali pa zelo zapravljivi in hitro zapravijo ogromno denarja. Nakopljejo si vrsto težav. Predstavljajte si, na primer, mani?no žensko, ki ni prepoznana kot oseba z duševno motnjo in nenadoma postane promiskuitetna. Vse te spremembe – pretirano pove?ana samozavest, pospešen govor, kompulzivnost in druge spremembe, ki se pojavijo nenadoma, trajajo ve? dni zapored in niso vezane na en sam dogodek – morajo pri svojcih vzbuditi pozornost. Odzvati se morajo takoj. Enako velja za fazo depresije, saj takrat obstaja samomorilna nevarnost. Bolniki gredo pogosto iz depresije naravnost v manijo in obratno, lahko pa je med njima tudi vmesno obdobje. Vzorca, ki bi veljal za vse bolnike, ni.

Smernic zdravljenja pri nas še ni. Kako potem zdravljenje poteka po razli?nih ustanovah?

Pri nas za zdaj zdravimo bipolarno motnjo po britanskih in ameriških smernicah. Slovenske smernice so v pripravi, tik pred izidom. Mislim, da bodo še letos izšle kot posebna priloga Zdravniškega vestnika. Slovenske smernice so povzetek vseh vodilnih svetovnih smernic.

Ali naše bolnike zdravite z najnovejšimi in najsodobnejšimi zdravili?

Da. Vsi bolniki dobijo, kar potrebujejo. Zdravnik jim predpiše zdravila, ki jih dolo?ajo ameriške ali britanske smernice. Ni ga zdravila, ki ga naši bolniki ne bi mogli dobiti.

Kako poteka zdravljenje? Ali bolniki kažejo pripravljenost za sodelovanje?

Pri bipolarni motnji je po svoje podobno kot pri shizofreniji. Sodelovanje bolnikov pri zdravljenju je boljše, ker imajo vmes obdobja normalnega funkcioniranja. ?e imajo dovolj znanja, ?e so tozadevno izobraženi in ?e živijo v urejenem okolju, je napoved boljša, ni pa odli?na. To je seveda dosmrtna diagnoza in tudi zdravljenje je temu prilagojeno. Zdravljenje gre iz akutne faze v vzdrževalno fazo in nato v prepre?evanje ponovitev. V prvem letu zdravljenja je najbolj kriti?no obdobje, ker se faze lahko za?nejo ponavljati. Imamo ljudi z zelo dolgimi obdobji remisije, torej mirovanja bolezni, tudi do petnajst let. Ve?ina ljudi je na prepre?evalni ali vzdrževalni terapiji. Kako dolgo lahko ta traja, natan?no ne predvidevajo ali opredeljujejo nobene smernice. Tudi daljših raziskav na tem podro?ju tako reko? ni.

Kako zavzeti so bolniki za zdravljenje?

Izkušnje kažejo, da približno trideset do štirideset odstotkov bolnikov res redno jemlje zdravila.

Kaj pomeni za potek zdravljenja, ?e bolnik zdravil ne jemlje po predpisanem terapevtskem na?rtu?

Neredno jemanje zdravil pri bolnikih z bipolarno motnjo ne pomeni, da zdravila jemljejo dva dneva in potem en dan ne, ?emur nato spet sledi nekaj dni jemanja in tako naprej po enakem vzorcu. Bolniki z bipolarno motnjo v fazi depresije, denimo, zelo redno in zavzeto jemljejo zdravila, ko pa so v obdobju remisije in se dobro po?utijo, menijo, da zdravljenje ni ve? potrebno in ga prekinejo. Pomislijo, da jim zdravnik morda ni postavil pravilne diagnoze in ker normalno funkcionirajo, menijo, da so zdravi in da zdravil ne potrebujejo ve?. Toda nenadne prekinitve terapije ali neredno jemanje zdravil na dolgi rok seveda nimajo dobrih u?inkov. Zavedati se moramo, da so bolniki z bipolarno motnjo tudi kognitivno oškodovani, ne sicer tako zelo kot bolniki s shizofrenijo, toda vseeno težje delajo in funkcionirajo, tudi takrat, ko so v remisiji. Po drugi strani nekatera stara zdravila, denimo litij, ki je sicer dobro zdravilo in se že dolga leta uporablja za zdravljenje bipolarne motnje, povzro?ajo nekatere kognitivne motnje in jih zato bolniki ne jemljejo radi. Torej je dobrodošlo, da prihajajo nova zdravila, ki nimajo tako hudih neželenih u?inkov, kar zagotovo pove?uje stopnjo bolnikovega sodelovanja in rednega jemanja.

Vse duševne bolezni, tudi bipolarna motnja, imajo še vedno hud negativni prizvok in so stigmatizirane. Kakšno je vaše mnenje o tem? Kaj narediti, da to stigmo omilimo?

Problem stigme in stigmatizacije je prisoten po vsej Evropi. Žal nimamo enotnega na?rta in programa boja proti temu. Še tisti, ki ga imamo, je bolj teoreti?ne kot prakti?ne narave, zato v Evropi nastajajo novi programi boja proti stigmatizaciji. Ta je vedno povezana z vsem, kar okolica opazi kot spremenjeno vedenje ali ko postavimo diagnozo. Menim, da so med zelo dobrimi oblikami reševanja tega stanja razli?ni programi, denimo psihosocialni programi za podporo in izobraževanje, ki bolnikom in svojcem ponujajo nasvete, podporo in informacije. V takšnih programih strokovnjaki skušajo podpreti bolnike in svojce ter jim dati mo? v situacijah, s katerimi se spoprijemajo. Dejstvo je, da se okolica nikakor zlepa ne sprijazni s tem, da ima nekdo duševno motnjo, zato se je treba potruditi, da bolnika ?imprej vklju?imo v družbo, za to pa mu moramo ?imprej odstraniti simptome. Toda praksa kaže druga?e. Takoj ko dobiš hudo diagnozo, dobiš tudi nalepko. Za?nejo se vrstiti takšni in druga?ni pritiski, bolnik morda izgubi službo, lahko mu razpade družina. Zato je vsekakor nujno širše izobraževanje ljudi, poleg tega je treba bolnikom ?imprej ponuditi pomo?, da si ?immanj škodijo.

Po vsem, kar ste povedali, sem dobila ob?utek, da je vsakodnevno življenje bolnikov v precejšnji meri okrnjeno.

V obdobju ene ali druge faze je vsekakor zelo okrnjeno. Težave nastopijo tudi pozneje, ko se mani?no obdobje kon?a, bolnik pa se spomni, kaj vse je v njem po?el. Bolniki, ki so mani?ni, se vedno bojijo, kaj se bo zgodilo, ko bo faza minila in bo morda spet kmalu nastopila depresija. Tisti z izkušnjami z bolniki, ki imajo te izmenjevalne faze, se najbolj bojijo depresivnih epizod, ker so takrat bolniki najbolj nemo?ni in je njihovo funkcioniranje okrnjeno. Obdobja zdravljenja niso kratkotrajna, pogosto trajajo tudi dva meseca ali ve?. Preden se ena faza spremeni v drugo fazo ali v normalno razpoloženje, lahko traja še dlje. Ti ljudje so malo ?asa na delovnem mestu in malo ?asa lahko v tistem ?asu normalno funkcionirajo. ?e je pri njih poleg bipolarne motnje še kaka druga motnja, denimo anksiozna motnja, osebnostna motnja, zloraba alkohola ali kaj drugega, je položaj še slabši.

Ali lahko v zvezi z bipolarno motnjo govorimo o kakršnikoli preventivi?

?e govorimo o endogenih duševnih motnjah, menim, da ne moremo govoriti o kakršnihkoli uveljavljenih oblikah preventive. O preventivnih ukrepih lahko govorimo le pri visoko rizi?nih ljudeh, ?e imajo, denimo, genetske obremenitve ali druge predisponirajo?e dejavnike, ali pri ?loveku, ki je že imel prodromalno simptomatiko, kjer je že povsem razvita duševna motnja, kot sta, denimo, bipolarna motnja ali shizofrenija, pri drugih pa ne moremo govoriti o preventivi.

Izvirni ?lanek: VIVA – Priloge skrb zase
?lanek je l?ast Vive in avtorjev