?edalje ve? prisluškovanja in zalezovanja

Bojan Zalar, direktor Psihiatri?ne klinike Ljubljana klini?ni psiholog, ki prisega na znanje, raziskovanje in izkušnje. Znanstvenik, ki je ljudem v duševni stiski posvetil 27 let svojega življenja, zadnje leto pa kot direktor Psihiatri?ne klinike Ljubljana (PKL) deluje z mislijo, kako bi jo dvignil nad povpre?je.

Po diplomi je opravil štiriletno specializacijo na ministrstvu za zdravje, krajši ?as preživel v Angliji, na Oxfordu. Je tudi predavatelj na Medicinski fakulteti v Ljubljani in Mariboru ter vodja specializacije iz klini?ne psihologije. Štiri leta je bil v PKL pomo?nik strokovnega direktorja za raziskovalno dejavnost. Ve dovolj, da lahko pove. Kako pravzaprav gre ustanovi, ki naj bi ?loveka postavila nazaj na tire, ki življenje vodijo naprej?

Kako trenutno stoji naša psihiatri?na klinika, ?e jo primerjate z drugimi po svetu?

Trenutno smo med evropskimi državami nekje v zlati sredini, mogo?e celo malo više, predvsem za obravnavo starostnikov (geriatrije) imamo zelo urejene oddelke. Imamo tudi specialne ambulante in oddelke, ki jih po drugih slovenskih bolnišnicah ni, to so: motnje hranjenja, adolescentski oddelek, psihoterapevtski oddelek itd. Imamo pa tudi kar ustrezno pedagoško in znanstvenoraziskovalno dejavnost. V vsem tem se lahko nekako primerjamo z razvitim svetom. ?e se primerjamo z vzhodnoevropskimi državami, pa smo šli celo kakšen korak ali dva naprej.

Kje smo šibki?

Imeli bi lahko boljšo opremo, npr. radiološko (magnetno slikanje glave), vendar so to naprave, ki so vredne nekaj milijonov evrov.

Ali sodelujemo z drugimi državami po Evropi ali z Ameriko?

Trenutno slabo, se pa resno dogovarjam z vrhunskimi angleškimi ustanovami, kjer se odpira objektivna možnost sodelovanja, za?eli smo sodelovati tudi s hrvaškimi institucijami. Tu ne gre le za abstraktno sodelovanje, ampak tudi za izmenjavo zaposlenih, to pa je tisto pravo, prakti?ni preizkus, prenos znanja in izkušenj iz tujine. Sodelujemo tudi pri dveh evropskih projektih.

Eno leto bo, odkar ste prevzeli nalogo direktorja. Kakšen napredek se je zgodil v tem ?asu?

V za?etnem obdobju se vedno bolj malo pozna, dela pa se veliko. Šli smo po vrsti, najprej v spremembo statuta, kjer smo zmanjšali število vodilnih delovnih mest, skratka sprožili smo postopke za racionalizacijo poslovanja že pred za?etkom recesije. Zdaj smo prisiljeni ukrepe še dodatno poglobiti. Prizadevamo si tudi, da bo komunikacija med posameznimi vodji, strokovnim osebjem in upravo bolje potekala, da bo pretok informacij razumljiv, natan?en in korekten.

Koliko imate vi osebno nadzora nad tem, kaj se dogaja z bolniki?

Želim, da vodje uredijo, za kar so pristojni, kajti ?e ne, domnevam, da niso zmožni opravljati svoje funkcije. Se pa kar potrudijo rešiti stvari, da so vsaj znosne. Glede na to, da smo vseeno na poti k boljšemu, se lahko to za?asno tudi tolerira.

Kaj še manjka našim strokovnjakom, da bodo razmere ve? kot le znosne?

Razmere so nekako ustrezne in primerne za povpre?je, za boljše rezultate pa primanjkuje zanosa, motivacije, skratka poti v ve?ji profesionalizem. Sem seveda sodi tudi izjemno korekten odnos do pacienta, kajti moralno-eti?ni koncepti vsekakor morajo biti uresni?eni in glede na naše cilje je to nekaj samoumevnega. S kliniko imam višje cilje. Med 650 zaposlenimi je normalno, da se znajdejo tudi igralci, ki se jim ne da igrati, in tisti, ki igrajo nekaj drugega, a ?e bi dosegli nekaj športnega duha in tega, da bi bil vsak vsaj malo kriti?en do sebe in do svojega znanja, potem lahko napredujemo in dosežemo spremembe, ki bodo še dolgo vzdržale. Jaz verjamem v to, le zaposlene moram potegniti za sabo.

Kako pa boste motivirali tiste, ki recimo že 15 let delajo po svoje in ne ?utijo potrebe po spremembi?

Mislim, da so pla?no že kar dobro motivirani. Menim pa, da bo ravno prizadevanje za medsebojno komunikacijo izboljšalo stanje. Pred kratkim se mi je na poslovni poti utrnila zamisel, da bi organiziral sre?anje naših sester s stevardesami, kajti one obvladujejo svoj teren, tudi ko se kdo vede neprimerno in so okoliš?ine nepri?akovane. Naj pripovedujejo, kako ohranijo mirno stanje, ko recimo nastanejo hude turbulence. Naše sestre pa bodo njim povedale, kako npr. umiriti pijanega ?loveka. Zaposleni morajo dobiti ob?utek, kam gredo. Da npr. njihovo delo ni jutranji za?etek in popoldanski konec – torej da se pride, opravi z delom (pacientom) in gre domov. Vsak pacient je svet zase, ?eprav so recimo v isti diagnosti?ni kategoriji, zato tudi odnosi do vseh ne smejo in ne morejo biti isti. Tisti, ki ne bodo hoteli tega razumeti, pa? ne bodo, dokler delajo korektno, je zame to tudi v redu. Tisti, ki pa bodo razumeli visoko dodano vrednost, bodo deležni dolo?enih ugodnosti.

In kaj za vas pomeni korektno delo? Je to delo, izvedeno »po receptu«, ne glede na posledice?

Delo mora biti natan?no, razumljeno tudi v kontekstu (?e se kdo nor?uje iz koga 1. aprila, je kontekst popolnoma spremenjen v primerjavi z drugimi dnevi v letu) ter tako obravnavano. To pomeni, da se sicer držimo »receptur«, naše obsežnejše poznavanje in razumevanje ?lovekovih širših duševnih lastnosti pa nam morata omogo?iti vrhunske odlo?itve. To je morda visok kriterij, vendar ustreza »kliniki«, drugi pa lahko delujejo tudi druga?e.

Kakšna pa je – realno kriti?no gledano – duševna slika psihiatrov, psihologov?

Opazen je heterogen vzorec, ki pa je pogosto obarvan z duševno zapletenostjo. Ta je lahko presežena (dobro je, ?e je popolnoma), sicer pa problem v njemu primernih razmerah vztraja in se prenaša na okolico. Potem so medosebne interakcije manj strokovne. Laže povedano se marsikomu nekako pozna, da nima po naklju?ju tega poklica. Veliko je strokovno omnipotentnih in predvsem sebi zelo pomembnih posameznikov. Seveda pa to še zdale? ne velja za vse, v omenjenih strokah so prav tako tudi izredno sposobni, realni, temperamentno umirjeni in karakterno moralni strokovnjaki.

Se že pozna recesija? Je zaradi nje ve? duševnih bolnikov?

Pozna se predvsem zaradi znižanja prihodkov klinike, imamo 1,2 milijona evrov manj prihodka, kar je za našo ustanovo, ki ima visok strošek pla?, izjemna obremenitev. V ?asu recesije ni nujno ve? bolnikov, nekateri razlagajo to z bojem za preživetje. Za?asno to drži, odvisno je tudi od trajanja, ki lahko vpliva na izgubo smisla, upanja in volje. Upad naštetega je lahko za?etek resnejših težav, ob?utka nerešljive kaoti?nosti in tudi duševnih motenj.

Katere so današnje duševne stiske?

Nevroze izginjajo, menjajo se tudi vsebine grobih psihi?nih motenj. Ko sem prišel na psihiatrijo, so pacienti v halucinacijah in/ali blodnjah sre?avali Jezusa in Marijo, Bog jim je govoril … Zdaj se takšnih blodenj in/ali halucinacij skoraj ne posreduje ve?, prepri?ani so, da jim prisluškujejo, jih nadzorujejo ali imajo nekaj proti njim … Z razvojem se spreminjajo tudi duševne težave, so namre? »živa stvar«. V?asih je imel ?lovek ve? ob?utka krivde, za vse je krivil sebe, bil je v konfliktu sam s seboj, zato smo imeli nevroze. Zdaj je ve? osebnostnih motenj, za katere je zna?ilno, da se krivdo pripisuje navzven. Za vse krivice, ki se ti godijo, so krivi drugi.

Kako si predstavljate kliniko, ki bi bila posledica vašega truda in idej?

Moja vizija je iti po poti vrhunske klinike, kar pomeni aktivnost na podro?ju tercialne dejavnosti, ob tem, da izboljšamo tudi sekundarno dejavnost. Želim, da nam uspe napraviti dobro in hitro diagnosti?no obravnavo, ki ima za nastajanje tudi podporo v okolju (sponzorstvo, ministrstvo, zavarovalnica …), kajti ?e mi na za?etku opravimo vrhunsko diagnostiko, so vse potencialne napake že mo?no skr?ene. Posledi?no bodo terapevtski ukrepi uspešnejši, bolj smiselni in uporabili bomo pravo orodje za zdravljenje. Glede na to, da imamo sposobno strokovno direktorico in predstojnike pa tudi izredno dobre posameznike, so moje predstave razmeroma uresni?ljive.

Kakšno pa je realno stanje? Okoliške govorice niso pogosto kliniki v prid.

To je res, vendar je veliko kritik neupravi?enih. Res je, da nekaterih sodobnih konceptov še nismo resno osvojili. Za razvoj psihofarmakoterapije je poskrbela farmacevtska industrija, psihoterapija pa je pri nas nekoliko v krizi, vsaj kar zadeva razvoj. Pri nas je še vedno v ospredju izobraževanja koncept, ki temelji na psihodinami?ni teoriji, kar niti ni slabo v procesu pridobivanja osnovnega znanja, ve?ji poudarek pa bi moral biti na razli?nih kognitivno-vedenjskih oblikah, zagotovo tudi na svetovanju, ki je zelo podhranjeno. Slabo je tudi to, da vstopajo sicer perspektivne psihoterapije v Sloveniji na bazi samoukov, ki bodo tej izjavi verjetno glasno nasprotovali in omenjali tudi kakšna evropska združenja. Dejstvo je, da nih?e od teh ni opravil šolanja na kateri ugledni tuji univerzi ali publiciral v znanstveno indeksiranih revijah. Psihoterapevti nespecialisti tudi ne morejo delovati v sistemu zdravstvenega varstva. Dodal bi še eno stvar, ki se nekriti?no razumeva in sprejema. Trenutno preve? poudarjamo pomen združenj, društev ali celo zbornic. Namen stanovskih organizacij je predvsem pomagati svojim ?lanom, organizirati posvetovalna in širša strokovna sre?anja, sodelovati z družbenim okoljem. Pri nas v Sloveniji pa to pomeni težnjo po oblasti, obvladovanju, novi »državi v državi«. Nosilec stroke je v zdravstvu klinika ali inštitut, ki ima vrhunsko sestavo multidisciplinarnega kadra (zdravstvenega in nezdravstvenega), sistem delovanja, opremo in tradicijo.

Kako je z medsebojnim razumevanjem v ekipi?

Izboljšati moramo tudi timsko delo, in ?e bi imela vsa ekipa vizijo biti dobra in bi bila dovolj samokriti?na ter bi imel vsak posameznik v njej veliko znanja, ne bi bilo nobenih problemov. Pri nas pa se hitro pojavi vprašanje, kdo bo šef, in ?e že šef postane, zavzame avtokratski položaj. Posredi je tudi kaos in mislim, da je to lahko za bolnike slabo. Ekipa se mora vzpostaviti, kadar potreba pacienta to narekuje. Tudi zdravljenje mora biti primerno, v sinergiji farmakoterapije, psihoterapije in svetovanja. Sicer se lahko zgodi, da se pacient ne rehabilitira dobro, se ne vrne normalno v službo, je pod odmerkom zdravil, ki mu na primer omogo?a stabilizacijo razpoloženja, da pa bi lahko spet postal del družbe, kot je neko? bil, so potrebni tudi psihoterapevtski in rehabilitacijski ukrepi. V?asih si mislim, da bi uvedel kar nekakšen menedžment za sanacijo duševnosti. Zdravljenje je treba skrbno organizirati.

Kaj pa sodelovanje alternative, koliko bi dopustili tovrstni komplementarni pristop?

Neznanstvene pristope, kot jih imenujem, bi puš?al bolj za konec. V akutnih stanjih si težko dovoliš še eno možno rešitev, ker je strokovni in profesionalni pristop ob?utljiv za dodatne variable, ki se povzro?ajo z alternativo. Morda je v stadiju, ko ?lovek izgubi vero v zdravljenje oziroma je zdravljenje zgolj paliativno, smiselno poskusiti tudi zunaj zdravstva. To pomeni, da nekaterim manj kontroliranim dejavnikom uspe delovati na sugestibilnost posameznika, ki sproži placebo u?inek. To pa ni zanemarljiv u?inek, saj se uradno ve?ina u?inkovitosti zdravil primerja s placebom.

Veliko omenjate telemedicino.

Telemedicina je neizogibna zaradi dviga kakovosti zdravstvenih storitev, kakovosti življenja uporabnika, kompleksnejšega pristopa do bolezni in motenj ter tudi organizacijske, regionalne, finan?ne politike, ne nazadnje pa tudi zaradi nadzora. Zdravstvena storitev bo tako postala prijaznejša do uporabnika. Primer: ?e ima nekdo kroni?no povišan krvni tlak, mora priti precej pogosto v zdravstveni dom po recept za zdravilo, obenem pa mimogrede pobere še kakšen virus. Poleg tega izgubi precej ?asa. V našem primeru se prek širokopasovne povezave poveže z zdravstvenim centrom, nato se lahko opravi pregled na daljavo (vklju?no z meritvami), recept pa se nato iztiska v lekarni. Pacient gre torej samo še v lekarno ali prevzame zdravilo po pošti. Drug primer je, ko npr. specialist nevrolog prek medija vodi splošnega zdravnika, kako naj ravna pri obravnavi možganske kapi. Naslednji primer je, ko bi lahko vodili nadzor nad zdravljenjem, rehabilitacijo itd. Ni odve? poudariti, da se ob takšnem sistemu pojavi tudi reorganizacija zdravstvenega varstva, stroški bi se kasneje (po investiciji) mo?no zmanjšali.

Kolikšne možnosti so, da bi zastavljene ideje uresni?ili?

Mi smo takšen projekt in rešitve prijavili na razpis za pridobitev centra odli?nosti in ga zastavili zelo ambiciozno. Aplikacijo smo postavili na vseh zdravstvenih in medicinskih povezavah: pacient–zdravstveno osebje, zdravnik–zdravnik, zdravnik–preiskovalne službe; na nivojih zdravstvenega varstva: ambulante, bolnišnice, klinike, inštituti, razvoj, raziskovanje, izobraževanje; na veliko poklicnih profilih v zdravstvu. Priklju?ili smo mo?no inženirsko ekipo in informacijsko ra?unalniško tehnologijo. Kljub izredno visoko indeksiranim objavam in mednarodnim citatom smo bili ocenjeni kot manj primerni v »pomenu za Slovenijo«. Rezultate razpisa centrov odli?nosti naj si vsak komentira in prebere sam. Pravkar sem predaval del tematike na podiplomskem študiju medicinske fakultete Imperial collegea v Londonu in bil kasneje povabljen še k sodelovanju z univerzo Cambridge. Povedali so mi, da je Velika Britanija letos namenila za tak razvoj 4,5 milijarde funtov. Dobro bi bilo, ?e bi imeli pri nas možnost vsaj korektnega opismenjevanja s sodelovanjem uglednih univerz. Morda se bo pozneje pojavil kakšen angleški d. o. o., ki bo v sodelovanju s slovenskim ?ez deset let prirejal improvizirane te?aje s pomembno kotizacijo. Mislim, da ni ve? prebivalca, ki dvomi o prihodnosti telemedicine, ali pa?? No, podeljevanje centrov odli?nosti je bilo letos zares manj razumljivo, misteriozno in manj razmišljeno. To se pogosto pojavlja na raznih podro?jih.

Piše: Taja Zuccato

Izvirni ?lanek objavljen na v prilogi DELA ONA  20.oktober 2009.
Besedilo last DELA in avtorjev.