Medicinsko nepojasnjena stanja in anksioznodepresivne motnje

RAZDELITEV MNS

Bolnike z MNS opažamo v naslednjih skupinah bolnikov: težavni bolniki (12, 13), pogosti obiskovalci ambulant (13), bolniki s funkcionalnimi motnjami (njihove simptome razlagamo s funkcionalno motnjo, brez same bolezni), anksiozni in/ali depresivni bolniki (14), bolniki s somatizacijskimi motnjami in bolniki s somatoformno motnjo (15). Gre za razli?ne, a hkrati podobne entitete, ki vse spadajo v skupino MNS.

Za eno od omenjenih podskupin Mednarodna klasifikacija bolezni MKB-10 pod diagnozo F45 že uvaja pojem »somatoformna motnja« (6). Glavna zna?ilnost te motnje je pogosto pojavljanje telesnih simptomov, skupaj z vztrajnimi zahtevami po zdravniških preiskavah, navzlic ve? negativnim izvidom in zagotavljanju zdravnikov, da simptomi nimajo nobene telesne osnove. ?e kakšne telesne motnje le obstajajo, ne pojasnijo narave in obsega simptomov oz. stiske in zaskrbljenosti bolnika (6). Nadaljnja klasifikacija deli somatoformne motnje na:

• somatizacijske motnje (številni, ponavljajo?i in pogosto spreminjajo?i se telesni simptomi, ki trajajo vsaj dve leti),
• nediferencirane somatoformne motnje (številne, raznolike in dolgotrajne pritožbe, vendar klini?na slika somatizacijske motnje ni popolna),
• hipohondri?ne motnje (trajna misel na to, da ima prizadeti eno ali ve? resnih in progresivnih telesnih motenj),
• somatoformne avtonomne motnje (simptomi, ki izvirajo iz telesne motnje, organa ali organskega sistema, ki ga v glavnem ali v celoti nadzoruje avtonomno živ?evje),
• trajne somatoformne bole?inske motnje (trajno huda in zaskrbljujo?a bole?ina, ki je ni mogo?e razložiti s fiziološkim procesom ali telesno motnjo in nastopa v povezavi s ?ustvenim konfliktom ali psihosocialnimi problemi),
• neopredeljene somatoformne motnje (6).

PREVALENCA MNS

Psihiatri?ne bolezni so zelo pogosta patologija v ambulantah družinske medicine. Zdravnik družinske medicine ima centralno vlogo v njihovem prepoznavanju in nadaljnji ustrezni obravnavi. Ne glede na to, da je pozornost psihiatrov ve?inoma usmerjena na anksioznost in depresijo, sodobne študije pravijo, da skoraj 20 % bolnikov oz. vsaki peti obiskovalec ambulante zdravnika družinske medicine, toži za MNS (16). še novejše študije pravijo, da je prevalenca bolnikov s somatoformnimi težavami 30,3 % (17). So?asnost somatoformnih bolezni in anksioznosti ter depresije je dokazano visoka (18).

Prevalenca so?asnih bolezni naraš?a v vseh starostnih skupinah, od 10 % za starostno skupino od 0-19 let, do 78 % za starostno skupino 80 let in ve? (19). Prevalenca za najbolj pogoste simptome MNS je naslednja:

• 25 % bolnikov na primarnem nivoju toži za dolgotrajno slabostjo (20),
• od 2,1 % do 5,7 % novih bolnikov na primarnem nivoju ima simptome nejasne kostno-miši?ne bole?ine (21),
• 14,2 % žensk v ambulanti zdravnika družinske medicine je obravnavanih zaradi glavobola (22),
• 2,2 % obravnav s strani zdravnikov družinske medicine je zaradi nejasnih bole?in v trebuhu (23),
• 2,6 % bolnikov na primarnem nivoju toži za vrtoglavicami kot osnovnim razlogom svojega obiska (24).

Predvidevajo, da je število bolnikov s takšnimi simptomi v populaciji še ve?je, saj se vsi s težavami ne oglasijo na pregledu pri svojem zdravniku (23).

MNS IN ANKSIOZNODEPRESIVNE MOTNJE

Pojem »so?asne bolezni« opisuje bolnike, ki imajo ve? kot eno kroni?no zdravstveno težavo (20). Takšni bolniki so prisotni predvsem v populaciji starostnikov in med tistimi, ki živijo v slabših socialnoekonomskih razmerah (25). Trenutni trend visoko specialisti?ne obravnave bolnikov v bolnišnicah je dokaj neugoden za bolnike s so?asnimi boleznimi. Najve?ji del njihove ustrezne obravnave ostaja v rokah družinskega zdravnika, ki ima edini vpogled v celotno zdravstveno stanje bolnika in, na bolniku prijazen na?in, postavlja bolnika v osrednje mesto posveta.

Bolnik, ki se vodi pri nefrologu zaradi bolezni ledvic, pri kardiologu zaradi težav s srcem, pri pulmologu zaradi kroni?ne obstruktivne bolezni plju? in pri ortopedu zaradi težav z hrbtenico, ob tem pa redno jemlje 11 zdravil, zahteva redno spremljanje, svetovanje in celostno obravnavo s strani družinskega zdravnika (28).

So?asnost somatoformnih težav z depresijo in/ali anksioznostjo je dokazano pomembna (26). Novejša nizozemska študija je pokazala, da je so?asnost somatoformnih težav in anksioznosti in/ali depresije 3,3-krat ve?ja, kot bi pri?akovali na naklju?nem vzorcu (26). Od vseh bolnikov s somatoformnimi težavami, jih je 26 % imelo tudi anksiozne in depresivne težave (26), 17 % je imelo le anksiozne težave (26), in 17 % le depresivne težave (26). še bolj zanimiv pa je podatek, da so pri bolnikih z anksioznimi in/ali depresivnimi težavami, v 54 % primerov ugotovljene tudi somatoformne motnje (26).

Bolniki v ambulantah družinske medicine z zmernimi do težkimi so?asnimi somatskimi simptomi imajo ve?je tveganje za razvoj psihiatri?nih bolezni. So?asnost somatskih in psihiatri?nih simptomov v ambulantah družinske medicine je velika (27, 28).

TEŽAVE PRI OBRAVNAVI

Diagnoza MNS je problemati?na in nezanesljiva, ker ne obstajajo to?ni diagnosti?ni kriteriji. Ameriški avtorji navajajo diagnosti?ne zna?ilnosti, ki kažejo na diagnozo MNS (29):

• številni simptomi, pogosto v razli?nih organskih sistemih,
• nejasna simptomatologija ali pa simptomi, ki presegajo objektivni izid preiskav,
• kroni?ni potek težav,
• prisotnost psihiatri?ne motnje,
• zgodovina številnih diagnosti?no/laboratorijskih preiskav,
• upiranje predhodnim zdravnikom.

Neposredna usmerjenost na psihi?ne težave oz. takojšnja izklju?itev telesnih vzrokov lahko pripelje do nezadovoljstva bolnikov z obravnavo, nezaupanje v sistem zdravstva, še ve?je zaskrbljenosti bolnikov in do ponavljajo?ih se kroni?nih težav ter pogosto odsotnost iz službe, kar vse skupaj dviguje stroške zdravljenja takšnih bolnikov (30). Pri številnih bolnikih se zapravi preve? ?asa z napotitvami na razli?ne preiskave in poskuse zdravljenja zaradi neustrezne diagnoze, kar ponovno dviguje stroške obravnave (31). Zdravniki menijo, da trenutno niso niti teoreti?no niti prakti?no ustrezno izobraženi in usposobljeni za obravnavo bolnikov z MNS (32).

Obstajajo študije, ki govorijo o tem, da so kognitivno-vedenjske tehnike ustrezen na?in zdravljenja MNS v ambulanti zdravnika družinske medicine (33), vendar se postavlja vprašanje usposobljenosti kolegov in potrebe po dodatnem usposabljanju. Novejša angleška raziskava ugotavlja številne izto?nice o psihi?ni naravi težav, ki so jih bolniki sporo?ali svojim zdravnikom, na katere pa zdravniki na splošno niso reagirali (34). Tudi pristop normalizacije oz. prepri?evanja bolnikov, da njihovi simptomi niso posledica telesne bolezni, se ni pokazal kot u?inkovit (11). Ameriški avtorji priporo?ajo ve? ?asa za pogovor, naro?anje na redne ambulante obiske, farmakološko zdravljenje (antidepresivi), psihoedukacijo in psihoterapijo pri ustreznih klini?nih specialistih ter spremembo življenjskega sloga (35).

Med najpogostejše težave pri zdravljenju takšnih bolnikov sodijo: postavljanje nerealnih ciljev, prisotnost komorbidnosti oz. dejanske telesne bolezni, pritiski bolnikov za dodatno diagnostiko, pritiski bolnikov glede predpisovanja anksiolitikov, prepogosti ambulantni obiski in prepogosti obiski dežurnih služb (35). Novejše študije ugotavljajo, da je veliko bolnikov z MNS takih, ki imajo spregledano diagnozo depresije in/ali anksioznosti. To so predvsem ženske srednjih let, ki imajo le zmerne, a dolgotrajne težave (36).

SKLEP

Ob nejasnih simptomih, za katere ne moremo najti konkretnega organskega vzroka, je smiselno pomisliti tudi na MNS. Novejše študije govorijo o tem, da zelo pogosto spregledamo simptome depresije in/ali anksioznosti. Bolniki z ugotovljeno depresivno motnjo zelo pogosto ne prejmejo ustreznega zdravljenja. S tem posledi?no podaljšamo ?as zdravljenja in zmanjšamo njegovo u?inkovitost. Dokazano je, da obstaja mo?na povezanost med somatoformnimi simptomi, anksioznostjo in depresijo. Glede na to, da je so?asnost somatskih in psihiatri?nih simptomov v ambulantah družinske medicine relativno pogosta, specifi?ne potrebe takšnih bolnikov zahtevajo ve?jo pozornost in dodatne preiskave. Pri simptomih, ki bolnika ne ogrožajo življenjsko, lahko uporabljamo metodo odprtega ?akanja, kognitivno vedenjske tehnike ali pa farmakološko zdravljenje (antidepresivi).