Podhranjeno duševno zdravje Slovencev

Kaj bo prinesel nacionalni program duševnega zdravja
V ?asu, ko se veselimo uspehov slovenskih košarkarjev in nogometašev, se je zgodil precej manj opažen dogodek, a enako, ?e ne celo bolj pomemben. Slovenci dobivamo prvi nacionalni program duševnega zdravja. Ko smo lani po dolgih letih oklevanja dobili zakon o duševnem zdravju, je bilo oblikovanje nacionalnega programa nujen, z zakonom predpisan naslednji korak. S tem se pridružujemo številnim evropskim državam, ki so nas v tem prehitele. Kdor ob tem ne ska?e, ni Slovenec!

Bravo tudi delovni skupini za pripravo nacionalnega programa v okviru ministrstva za zdravje, ki je od januarja letos do poletja razvila dovolj strpnosti v dialogu in našla konsenz za ta pomembni dokument. Glede na pestro sestavo delovne skupine to nikakor ni bilo samoumevno in je zahtevalo precejšen napor. Sestavljena je bila namre? medresorsko (s predstavniki treh ministrstev za zdravje, za delo, družino in socialne zadeve in za šolstvo), po drugi strani pa so se v njej sre?ali tudi predstavniki javnih ustanov in nevladnih organizacij.

V programu se posebno kaže pomemben prispevek nevladnih organizacij, ki so na podro?je duševnega zdravja v Sloveniji v zadnjih 20 letih vnesle svež veter in nujno potrebne novosti. Kon?ni produkt delovne skupine kaže, da je vsak ?lan skupine dobil svoje mesto in hkrati sprejel sobivanje z drugimi. Za konfliktov, trenj in senzacij željne novinarje torej dokaj nezanimivo, za našo skupnost pa zato toliko bolj koristno.

Hudomušen stavek na 26. strani programa pravi, da je "slovenska psihiatrija, vklju?no z bolnišni?nimi in zunajbolnišni?nimi programi, podhranjena." Preblisnilo me je, da ni podhranjena le slovenska psihiatrija, ampak da so na podro?ju duševnega zdravja še bolj podhranjene nevladne organizacije. Že od njihovega nastanka v devetdesetih se ?udim, kako sploh lahko preživijo in ob tem še rastejo. Podatki o duševnem zdravju slovenskih državljanov v programu pa znova potrjujejo, da ima podhranjenost še širše dimenzije, saj je podhranjeno celotno slovensko duševno zdravje. Zato dobivamo nacionalni program pet minut ?ez dvanajsto.

Ogledalce, ogledalce, povej, kako je z duševnim zdravjem v deželi tej

Kaj nam pove ogledalo, ki nam ga nastavi program? Katera so klju?na podro?ja, kjer moramo zavihati rokave v preventivnih, kurativnih in rehabilitacijskih programih? Podro?ja, ki so v programu prikazana na podlagi skrb zbujajo?ih podatkov iz raziskav, so naslednja:

Slovenci se utapljamo v alkoholu. Posebno skrb zbujajo?e je, da izstopa zloraba alkohola pri mladih. Številne raziskave tudi razkrivajo, da se mladostniki s prvo izkušnjo pitja alkohola pogosto sre?ajo v doma?em okolju, kar v Sloveniji glede na razširjeno (doma?e) izdelovanje alkoholnih pija? in vpetost alkohola v kulturo seveda ni nenavadno.

Med mladostniki naraš?ajo tudi zelo tvegane oblike pitja, kot je opijanje. Porazni podatki o alkoholu in mladih pa se povezujejo tudi z negativnimi izsledki raziskav o slovenskih otrocih in mladostnikih, pri mnogih se kaže slaba skrb za lastno zdravje in nizka stopnja zadovoljstva z lastnim življenjem, trpin?enje in doživljanje razli?nih bolezenskih znamenj. Mladi pa so seveda samo zrcalo družbe, ki se ne more izviti iz primeža alkohola. V standardizirani stopnji umrljivosti smo Slovenci zaradi izbranih vzrokov, ki jih neposredno pripisujemo alkoholu, presegli povpre?je evropskih držav, ki imajo podobno stopnjo umrljivosti in rodnosti kot mi.

Vse bolj se približuje cunami starejših od 65 let in s tem seveda delež tistih z organskimi in duševnimi motnjami, vklju?no z najtežjimi. Denimo ljudje z demenco, za katere ne morejo poskrbeti družine same. Že zdaj je le majhen delež starejših z demenco vklju?en v institucionalno varstvo, saj potrebe po takem varstvu mo?no presegajo razpoložljive možnosti. To razmerje pa se bo v bližnji prihodnosti še poslabšalo. Samo gradnja domov za starejše ni rešitev, ?eprav je v javnosti ta predstava prevladujo?a. S kolegom Jožetom Ramovšem se že skoraj dve desetletji pogovarjam o druga?ni strategiji, o razvijanju programov medgeneracijskega sožitja, vendar ta ideja le po?asi prodira v javno zavest.

Relativna zaprtost in odpor slovenske psihiatrije do psihoterapije je že nova zgodba, ki je nacionalni program niti na?eti ne more.

Tudi v domovih za starejše še vedno prevladuje medicinski model namesto psihosocialnega, kar odraža širši družbeni vzorec medikalizacije problematike zdravja starejših. Prav tako je velik problem, da zaostajamo v razvoju paliativne oskrbe, kjer le posamezne zdravstveno varstvene ustanove in Slovensko društvo hospic kot nevladna organizacija zagotavljajo strokovno in lai?no podporu hudo bolnim in umirajo?im bolnikom ter njihovim svojcem na domu in podporo med žalovanjem.

Samomor ostaja eden najve?- jih problemov na podro?ju duševnega zdravja v Sloveniji, saj vsako leto tako umre med 500 in 600 ljudi. Poskusov samomora pa je še veliko ve?, po predvidevanjih do desetkrat ve?. Ob tem moramo upoštevati, da samomor prizadene v povpre?ju šest ljudi, ki so bili blizu ?loveku, ki je storil samomor.

Pri socialni skrbi in rehabilitaciji za osebe s hudimi in dolgotrajnimi duševnimi motnjami, kot so denimo psihoti?ne motnje, smo precej zaostali za razvitimi evropskimi deželami. Sam proces priprave in sprejemanja zakona o duševnem zdravju je pokazal na protislovja, ki hromijo in upo?asnjujejo razvoj tako imenovane skupnostne skrbi za te osebe.

Zakaj smo rekli ne skupnostnemu modelu

Ideja skupnostne psihiatrije se za?ela udejanjati v za?etku sedemdesetih letih prejšnjega stoletja za nas na dosegu roke, v Trstu in Gorici. Delegacija slovenskih psihiatrov si je že takrat ogledala uvajanje velikih sprememb, ki jih je sprožil italijanski psihiater Franco Basaglia. A se žal naša psihiatrija ni odlo?ila za sopotništvo z Italijani oziroma zamejskimi slovenskimi strokovnjaki, ki so si sodelovanja seveda želeli. Vodilni slovenski psihiatri so se odmaknili in veliko let ve?krat tudi kritizirali zaprtje psihiatri?nih bolnišnic v Italiji. Poudarjali so, da zadovoljive nadomestne pomo?i za psihiatri?ne bolnike ni in da se je položaj teh po Basagliovi reformi poslabšal.

Psihiatri?na dezinstitucionalizacija v Italiji se je v zadnjih treh desetletjih razširila predvsem v razvite dežele Evrope. Italijanski psihiater, ki danes dela v Franciji, v filmu Norec v naši soseski ( na voljo na portalu RTV) jasno pove, da klasi?na oblika psihiatri?ne pomo?i v bolnišnicah ne odgovarja celostno na potrebe psihiatri?nih bolnikov. Skupnostni model psihiatrije je nov pristop, ki prenaša težiš?e pomo?i z bolnišnic na skupnost in ki ga danes priporo?a tudi Svetovna zdravstvena organizacija.

?e pogledamo na slovensko psihiatrijo z vidika medicinskega modela, ki ga pri nas mnogi strokovnjaki v psihiatriji še vedno preve? poudarjajo, je ocena kakovosti pozitivna. Žal pa je slovenska psihiatrija zaostala v uvajanju skupnostnega modela. V deželah, kjer so ga razvili, je zdravljenje z zdravili s kratko hospitalizacijo – ve?inoma ne ve? v psihiatri?nih bolnišnicah, ki so jih marsikje zaprli oziroma zmanjšujejo število postelj – klju?no predvsem v akutnih fazah, prevladujejo pa psihosocialne oblike pomo?i, ki so bolnikom lokalno dostopne (dnevni centri, bivalne skupine, invalidska podjetja, pomo? pri zaposlovanju).

V (pre)dolgem procesu sprejemanja zakona o duševnem zdravju se je pokazalo, kako je pri nas še vedno vpliven tisti del psihiatrije, ki ne more zares stopiti ?ez Rubikon iz tradicionalnega, medicinskega v sodobni skupnostni model psihiatri?ne skrbi. Ve?krat lahko v javnih razpravah slišimo, da je eden glavnih razlogov za to vpliv farmacevtske industrije. Vendar je ta prav tako mo?na v drugih evropskih državah, kjer so s psihiatri?no reformo dale? pred nami. 

Alternativa: sprememba programov psihiatri?nih bolnišnic

Na svoji dosedanji poklicni poti sem od blizu doživel razmere v slovenskih psihiatri?nih bolnišnicah in specialnih zavodih. Globoko so se me dotaknile številne tragi?ne usode ljudi z dolgotrajnimi psihoti?nimi motnjami, za katere nismo imeli pravega odgovora na njihove potrebe. Doživljal sem veliko nemo?i. Ko sem se v devetdesetih bolj od blizu seznanil s psihiatri?nimi reformami v razvitih evropskih deželah, sem predvsem za?el razumeti, da glavni impulz za premik v skupnostni model ne bo prišel od strokovnjakov iz psihiatri?nih bolnišnic, ampak od uporabniških nevladnih organizacij, to je od organizacij psihiatri?nih bolnikov in njihovih svojcev.

Moje izkušnje, ki sem si jih nabral v okviru dobrodelnega društva, v katerega smo vklju?ili tudi ljudi z dolgotrajnimi duševnimi motnjami, so mi pokazale, da je kakovostno udejanjanje skupnostnega modela trdo garanje, ki se ne bo prijelo brez sistemske opore, to je umestitve v sistem javnega zdravstvenega in socialnega varstva.

Kljub nekaterim radikalnim pozivom k zaprtju psihiatri?nih bolnišnic v osemdesetih pri nas dualisti?no razumevanje, da je "bolnišni?no psihiatri?no zdravljenje slabo, skupnostna skrb pa dobra," ni prevladalo. Razvoj skupnostno usmerjenih služb sicer ne pomeni nujno zaprtja psihiatri?nih bolnišnic, kar se je denimo pokazalo tudi v Avstriji, Nem?iji in na Nizozemskem. To stališ?e se je tudi uveljavilo v zakonu o duševnem zdravju in je posledica razvoja skupnostnega pristopa v okviru nevladnih organizacij (kot so Altra, Šent, Ozara) v zadnjih 20 letih.

Te so morale sprejeti sobivanje s psihiatri?nimi bolnišnicami in z bolj konservativno usmerjenimi strokovnjaki v njih. Glede na težke razmere zaradi skromne sistemske podpore, v katerih so se morale razvijati nevladne organizacije, so njihovi uspehi, ki so prikazani v nacionalnem programu, toliko bolj impresivni in razveseljujo?i. Brez javnega pritiska nevladnih organizacij tudi še vedno ne bi imeli zakona o duševnem zdravju.

Nekaj njihovega duha so se kon?no nalezle tudi psihiatri?ne bolnišnice, v katerih so se v zadnjih letih za?eli pojavljati skupnostno usmerjeni projekti. Tako je v gradivu nacionalnega programa kot primer dobre prakse naveden skupnostni psihiatri?ni tim, ki dela v Psihiatri?ni bolnišnici Ljubljana. Ta izvaja program intenzivne skupnostne obravnave za skupino bolnikov s pogostimi ponovitvami bolezni ali za tiste, ki so bili iz bolnišnice odpuš?eni po dolgotrajni hospitalizaciji.

Prvi rezultati dela te delovne skupine so pokazali na bistveno zmanjšanje števila in skrajšanje hospitalizacij pri najbolj ogroženih bolnikih, na pomembno zmanjšanje negativne simptomatike pri bolnikih (umik) in izboljšanje kakovosti njihovega življenja na ve? podro?jih. Podoben program se izvaja tudi v Psihiatri?ni bolnišnici Idrija in ga je zdravstveni svet RS sprejel za prednostno financiranje v letu 2009 za vse slovenske psihiatri?ne bolnišnice.

Eden od alternativnih scenarijev za ohranitev psihiatri?nih bolnišnic pa je morda tudi sprememba njihovih programov. Vse manj bodo sodelovale v programih skupnostne skrbi, vse bolj pa bodo pomagale pri obladovanju alkoholnih problemov in cunamija starejših. Zanimivo je, da o tem trendu nacionalni program že poro?a. Bolnišni?ne postelje za zdravljenje odvisnosti in geriatri?ne postelje zavzemajo skoraj polovico trenutnih zmogljivosti. Torej je v zadnjih letih že prišlo do dodatne notranje diferenciacije glede na potrebe prebivalstva.

Prav tako bi psihiatri?ne bolnišnice lahko razširile ponudbo psihoterapevtskih programov, po katerih je v tujini vse ve?je povpraševanje. Pri nas recimo ni nobenih tako imenovanih psihosomatskih bolnišnic, ki so se v tujini, denimo v Nem?iji in Avstriji, v zadnjih 20 letih precej razširile. V teh bolnišnicah ima psihoterapija klju?no vlogo pri obravnavanju psihosomatskih motenj in bolezni, bole?inskih sindromov, anksioznih, depresivnih in obsesivno kompulzivnih motenj, border line osebnosti, stresnih in posttravmatskih motenj, sindroma izgorelosti, motenj hranjenja…

Relativna zaprtost in odpor slovenske psihiatrije do psihoterapije pa je že nova zgodba, ki je nacionalni program niti na?eti ne more. Psihoterapije kot samostojne zdravstvene dejavnosti in samostojnega poklica v Sloveniji namre? sploh še ni. Morda bo ve? odprtosti za to ?ez pet let, ko bomo pisali novega in ko bo, upam, že tudi sprejet zakon o psihoterapevt- ski dejavnosti, katerega predlog v posebni delovni skupini že tri leta prav tako pripravljamo.

Kdo bo imel jutri glavno besedo

Globalna ekonomska kriza? Ta bo gotovo bolj pove?ala kot zmanjšala splošno podhranjenost. Kola? javnih sredstev ne bo dovolj velik, da bi potešil lakoto obeh – psihiatrije in nevladnih organizacij. Glede na priporo?ila Svetovne zdravstvene organizacije je jasno, da imajo v modelu skupnostne skrbi psihiatri?ne bolnišnice pomembno, a razmeroma majhno vlogo in da bi se moral ve?ji del državnih sredstev stekati v programe skupnostne skrbi. Torej v našem primeru v nevladne organizacije.

?e bomo sledili tej poti, se bodo nevladni programi vse bolj spreminjali v javne programe. Psihiatri?ne bolnišnice se bodo morale precej bolj zmigati kot do zdaj in razvijati skupnostne oblike pomo?i, ?e bodo hotele ostati v igri. Razen ?e ne bodo zavirale razvoja, ki naj bi navsezadnje služil komu drugemu kot – bolnikom in njihovim svojcem.

Multinacionalni farmacevtski giganti? V ozadju bodo seveda odigrali pomembno vlogo. Ustvarjajo bajne zaslužke s psihofarmaki. Za zdaj so seveda tudi pri nas precej bolj podpirali klasi?ni psihiatri?ni oziroma medicinski model, saj temelji na zdravljenju z zdravili. V zadnjih 15 letih farmacevtske družbe omogo?ajo tudi pri nas predvsem psihiatrom marsikakšno ugodnost in s tem pomembno zmanjšujejo njihovo podhranjenost (pla?evanje udeležb na kongresih s pestrim prosto?asnim programom širom po svetu, pla?evanje razkošnih kosil in ve?erij, povezanih s predavanji o novih zdravilih in znanstvenih odkritjih).

Letos spomladi sem se denimo udeležil dvodnevnega izobraževanja, ki ga je v povezavi s francosko farmacevtsko družbo organizirala psihiatri?na sekcija v Portorožu. Podjetje je pla?alo hotel in dva dni smo jedli kot bogovi. Do zdaj se mi je to upiralo in prvi? v svoji psihiatri?ni karieri sem si pustil pla?ati kaj takega. Hotel sem vsaj enkrat sam doživeti, kako to izgleda. In to mi zadostuje za zmeraj.

Julija letos sem se v Avstriji udeležil elitnega nevroznanstvenega kongresa o psihoterapiji, na katerem so kot predavatelji sodelovali sami univerzitetni profesorji, mnogi med njimi tudi psihiatri, in poro?ali o sijajnih raziskavah iz nevrobiologije psihoterapije. Organizator kongresa je na otvoritvi povedal, da so ga organizirali brez podpore farmako industrije. Presenetil me je hipen bu?en aplavz in odobravanje nekaj sto udeležencev.

Zakaj farmacevtska podjetja z gala obroki ne hranijo psihiatri?nih bolnikov in njihovih svojcev, jih ne pošiljajo širom po svetu na kongrese s pestrim prosto?asnim programom? Za odgovor na to vprašanje ni treba imeti fakultete. ?e so skupnostne oblike pomo?i uspešne, kot se je pokazalo tudi v ljubljanskem pilotnem projektu, ki sem ga omenil zgoraj, zmanjšujejo število hospitalizacij in porabo zdravil. Slaba novica za farmako industrijo, ki sicer pravi, da služi komu drugemu kot – bolnikom in njihovim svojcem.

Mag. Miran Možina, dr. med., je specialist psihiater in psihoterapevt, tudi vodja projekta Fakultetni študij psihoterapije in študij propedevtike na Slovenskem inštitutu

Izvirni ?lanek objavljen MEDICINA DANES 21.oktober 2009.
Besedilo last MEDICINE DANES in avtorjev.