Pomen in vloga posvetovalno-povezovalne psihiatrije (P-P-psihiatrija)

Posvetovalno-povezovalna psihiatrija oz. P-P-psihiatrija (angl. consultant-liaison psychiatry ali C-L psychiatry) je v številnih državah subspecialnost psihiatrije, ki je v splošnih bolnišnicah in v novejšem ?asu tudi v družinski medicini usmerjena v obravnavo somatskih bolnikov z duševnimi težavami in motnjami. Poimenovanje izhaja iz besede konzultacija, kar v tem primeru pomeni diagnosti?no in terapevtsko mnenje ali posvet o obravnavi posameznega bolnika na zahtevo le?e?ega zdravnika, in iz izrazaliaison (franc. zveza), kar opredeljuje vlogo psihiatra/psihologa kot ?lana terapevtskega tima, zlasti njegovo povezanost z drugimi strokovnjaki v timu.

Uporabljajo se še drugi izrazi, kot sta psihosomatska medicina, psihološka medicina in podobni. Ne glede na poimenovanje pa je osnovna vloga posvetovalno-povezovalne psihiatrije v premostitvi lo?evanja na psihiatri?no in splošno medicinsko oskrbo.

Zgodovinski pregled posvetovalno povezovalne psihiatrije

Zgodovinski viri navajajo, da že nekaj tiso? let obstajajo bolnišnice, kjer so ljudje dobrodošli, da ostanejo na po?itku in »zdravljenju « težav. V srednjem veku so v Evropi nastajale prve splošne bolnišnice, v katerih je klini?na skrb izhajala iz tedanjih teorij o boleznih. V njih so zdravili tudi bolnike z duševnimi boleznimi in tako je bila tedanja »psihiatrija« integralni del splošnih bolnišnic. Na za?etku 20. stoletja je v Ameriki psihiatrija tudi formalno vstopila v splošne
bolnišnice. Psihiatri so pri?eli delati z drugimi zdravniki in medicinskimi sestrami z ramo ob rami, kljub temu pa je ožigosa-nost (stigma) ovirala tesnejše sodelovanje. Psihiatri?ni oddelki v splošnih bolnišnicah so bili v Evropi ustanovljeni šele kasneje, v 70. in 80. letih 20. stoletja, in predstavljajo osnovo za posvetovalno-povezovalno psihiatrijo. V 80. in 90. letih so v Ameriki pri?eli ustanavljati medicinsko-psihiatri?ne oddelke (angl. med-psych units), ki so po svojem delovanju izrazito integralni. V zadnjih 30 letih so bili ukinjeni veliki psihiatri?ni azili, psihiatrija se je modernizirala in dejansko postala del medicine. Posvetovalno-povezovalna psihiatrija oz. psihiatri so veliko prispevali k prakti?ni medicini. Njihova spoznanja so bila pogosto objavljena v internisti?nih in kirurških revijah, zato mnogim psihiatrom niso znana.V nadaljevanju navajamo nekatera najpomembnejša spoznanja posvetovalno- povezovalnih psihiatrov, ki so pripeljala so sprememb klini?ne prakse:

• Weissman in Hackett sta ugotovila, da je bil delirij, ki je sledil operaciji katarakte,povezan s senzorno deprivacijo, Kornfeld pa je opazoval, da je delirij, ki je sledil operaciji na odprtem srcu, pomenil slabšo napoved izida bolezni.Ta spoznanja so privedla do številnih postopkovnih sprememb v pooperativnem obdobju (ve? nepretrganega spanja, ve? naravne svetlobe v intenzivnih enotah, ure na steni ipd.).
• Povezovalno-posvetovalni psihiatri so prou?evali nenadne zahteve bolnikov po odpustu iz bolnišnice kljub zdravniškemu nasprotovanju, kar je privedlo do korenitih sprememb v komunikaciji med bolniki in njihovimi zdravniki.
• Bolniki, ki so bili duševno bolje pripravljeni na kirurške operacije, kot sta kolektomija in kolostomija, so posege bolje prenesli in se tudi lažje rehabilitirali.
• Razvila se je psihoonkologija, v za?etku usmerjena v obravnavo bolnic s tumorjem dojke in obravnavo duševnih posledic radikalne mastektomije. Sedaj se psihoonkologija ukvarja že z bolj specifi?nimi težavami, kot so npr. neželeni kognitivni u?inki kemoterapije.
• Posvetovalno-povezovalni psihiatri so razvili metode in inštrumente za razlikovanje med žalostjo in klini?no depresijo pri bolnikih s somatskimi boleznimi.
• Razvila se je psihonefrologija, ki je od za?etka sistemati?no prou?evala duševne vplive dialize in presaditev ledvic. Odprla je vrata vlogi psihiatrov in psihologov v predoperativni oceni in pooperativnem vodenju bolnikov, pri katerih so opravili presaditev organov ali tkiv.Prav tako so sodelovali v oceni sodelovanja bolnikov, ki naj bi prejemali imunosupresivna zdravila v dolgotrajnem vseživljenjskem zdravljenju.
• S pomo?jo posvetovalno-povezovalnih psihiatrov so l. 1993 prvi? sistemati?no prou?evali povezavo med miokardnim infarktom, operacijami sr?no-žilnih obvodov in depresijo.9 Ugotovili so tudi, da je napoved izida bolezni po možgansko-žilnih dogodkih povezana z depresijo. Posvetovalno-povezovalna psihiatrija je imela in ima še vedno pomembno vlogo v vsaki fazi tehnološkega napredka v kardiologiji in nevrologiji.
• Posvetovalno-povezovalna psihiatrija je prispevala k boljšemu razumevanju poteka virusnih okužb in njihovega zdravljenja (HIV, hepatitis, borelioza).

Podro?ja posvetovalnopovezovalne psihiatrije

Zdravstveno osebje v somatskih bolnišnicah se ob svojem delu sre?uje s številnimi bolniki z akutnimi duševnimi težavami in motnjami, z bolniki, ki imajo hkrati somatske bolezni in duševne motnje, in s tistimi s somatizacijskimi motnjami. Kljub tako obsežnemu razponu klini?nih slik in potreb po psihiatri?ni/psihološki obravnavi je posvetovalno-povezovalna psihiatrija marsikje slabo razvita ali pa je sploh ni.
Posvetovalno-povezovalna psihiatrija zajema predvsem naslednja podro?ja:

• psihološki u?inki telesnih bolezni ali njihovega zdravljenja,
• somatoformne motnje,
• samopoškodovalno vedenje,
• akutne klini?ne slike telesnih motenj v psihiatri?nih bolnišnicah,
• telesni simptomi in vedenje, ki vzbuja sum na možno duševno in telesno zlorabo.

Psihološki u?inki telesnih bolezni ali njihovega zdravljenja so bodisi eden glavnih izrazov ali pa posledica mnogih telesnih bolezni in medicinsko nepojasnjenih simptomov. Posvetovalno-povezovalna psihiatrija lahko pomaga pri reševanju tovrstnih težav v nevrologiji pri diagnozah, kot so multipla skleroza, Parkinsonova bolezen, stanja po možgansko-žilnih dogodkih, glavoboli; na podro?ju kardiologije in kardiokirurgije, predvsem pri osebah z miokardnim infarktom in pri bolnikih po operacijah na srcu in po žilnih obvodih; v kirurgiji pri bolnikih, ki so pred ali po presaditvi ter po amputaciji, hudih poškodbah, opeklinah; v ginekologiji in onkologiji; v interni medicini pri zdravljenju sladkorne bolezni, kroni?nih revmatoloških boleznih, dializi, bronhialni astmi, vnetnih ?revesnih bolezni in še drugje. Najpogosteje se kot komorbidne motnje pojavljajo anksiozne in depresivne, lahko pa tudi prilagoditvene motnje, zanikanje in druge psihološke težave. Kadar sta anksiozna motnja in depresija prepoznani, ju lahko u?inkovito zdravimo z antidepresivi, ki so
uspešni tudi pri zdravljenju funkcionalnih sindromov, kot so kroni?na utrujenost, nepojasnjene bole?ine v prsih, sindrom iritabilnega kolona, fibromiozitis in drugi.

Za somatoformne motnje je zna?ilno, da gre za ponavljajo?e se in spremenljive telesne pritožbe, zaradi katerih se bolnik stalno vra?a k zdravniku. Osnova te motnje je somatizacija oz. izražanje ?ustvenih in socialnih težav s telesnimi simptomi. Pogosti simptomi so vrtoglavica, bole?ine v sklepih, bole?ine v križu, dispneja, motnje vida, motnje menstruacije, abdominalna bole?ina, zaprtje ipd. Bolniki s somatoformnimi motnjami ve?inoma zahtevajo in opravijo številne nepotrebne preglede, celo kirurške posege in zdravljenje, ki vplivajo na samo motnjo. V zdravljenju bolnikov s somatoformnimi motnjami dobro u?inkujejo nekatere preproste terapevtske strategije. Psihiatri?no mnenje je pogosto koristno, predvsem med pripravo terapevtskega na?rta in pri postavitvi ustrezne diagnoze.
Med samopoškodovalno vedenje uvrš?amo samomor, posredno samouni?evalno vedenje (odvisnost od alkohola in drugih psihoaktivnih snovi, zanemarjanje terapevtskih navodil, samopoškodbe, nekatere prometne in športne nesre?e, tvegane športe, igre na sre?o, prostitucijo, namerno izpostavljanje virusnim okužbam), samomorilna razmišljanja in težnje, samomorilne grožnje, namerno samopoškodovanje in samomorilni poskus. Pomemben delež bolnikov, ki so samomorilno ogroženi, so tisti s hudimi duševnimi motnjami, drugi del pa bolniki, ki so brez duševne motnje in se s samomorilnostjo odzovejo na obremenilne situacije in doživetja. V urgentnih internisti?nih in kirurških službah se zdravniki pogosto sre?ujejo z ljudmi, ki so se namerno poškodovali ali zastrupili v smislu samopoškodovalnega vedenja ali v samomorilne namene. V teh primerih je vloga posvetovalnega psihiatra pomembna, saj lahko zelo hitro terapevtsko ukrepa.
Akutne klini?ne slike telesnih motenj v psihiatri?nih bolnišnicah so dokaj pogoste. Vse ve? podatkov kaže, da imajo v primerjavi z zdravo populacijo bolniki s hudimi duševnimi motnjami (shizofrenija, bipolarna motnja) slabše telesno zdravje in pomembno krajšo pri?akovano življenjsko dobo.Zaradi nezadostne integracije somatske in psihiatri?ne skrbi ter pomanjkljivega soglasja, kdo izmed strokovnjakov je odgovoren za preventivo in zdravljenje komorbidnih somatskih in psihiatri?nih bolezni, so splošne zdravstvene potrebe bolnikov s hudimi duševnimi motnjami pogosto zanemarjene. Pri bolnikih s shizofrenijo so sr?no-žilne bolezni vodilni vzrok prezgodnje smrti in dvakrat pogostejši vzrok smrti kot v splošni populaciji.Ti bolniki imajo ve? pomembnih dejavnikov tveganja za sr?no-žilne bolezni (sladkorna bolezen, hiperlipidemija, kajenje, premalo telesne dejavnosti, debelost). Kot posledica antipsihoti?nega zdravljenja lahko nastopi sladkorna bolezen, zmanjšana toleranca za glukozo, inzulinska rezistenca, hiperlipidemija in debelost ter s tem povezani drugi somatski zapleti. Tudi tukaj je pomembno sodelovanje razli?nih strokovnjakov, ki lahko zagotavlja optimalno skrb za to ob?utljivo populacijo.
Telesni simptomi in vedenje, ki vzbuja sum na možno duševno in telesno zlorabo, sodi predvsem v okvir otroške in adolescentne ovezovalne psihiatrije.

Vloga posvetovalnopovezovalne psihiatrije

Posvetovalno-povezovalna psihiatrija je svoje podro?je delovanja v zadnjih desetih letih še razširila. Sprva se je osredinila le na bolnike splošnih bolnišnic, ki so imeli duševne težave, razvoj pa je privedel tudi do drugih oblik, kot je dnevna bolnišni?na obravnava.Povezovalna psihiatrija zahteva dolo?ene spretnosti v oceni in obravnavi bolnikov s psihiatri?no in somatsko komorbidnostjo ali z zapletenimi funkcionalnimi sindromi. Svoje mesto najde tudi v osnovnem zdravstvu, kjer pomaga družinskim zdravnikom predvsem v obravnavi anksioznih in depresivnih motenj, pogosto kar v obliki telefonske ali pisne informacije in pojasnil glede diagnoze, zdravljenja in terapevtskega na?rta.Možno je organizirati tudi redne sestanke z zdravstvenim timom, na katerih poteka pogovor o posameznih primerih. Taki sestanki lahko nadomestijo posamezna sre?anja, spodbudijo razpravo o bolniku in omogo?ijo svetovanje družinskemu zdravniku in u?enje terapevtskih spretnosti, kar je pogosto koristneje od teoreti?nega u?enja. Omenjene povezovalne dejavnosti koristijo tudi psihiatrom, saj jim omogo?ajo, da se sre?ajo z izkušnjami družinskih zdravnikov. Sodelovanje med posvetovalno-povezovalno psihiatrijo in osnovno ravnijo zdravstvene skrbi se bo v prihodnosti še okrepilo.
Najpomembnejša oz. idealna organizacija povezovalno-posvetovalne psihiatrije je zagotovljena tedaj, ko delo opravljajo vedno isti psihiatri oz. stalni povezovalno-posvetovalni timi, saj v nasprotnem primeru ni poskrbljeno za nepretrgano obravnavo bolnikov in prenos znanja. Pri povezovalnem na?inu dela se zdravstveno osebje na somatskih oddelkih bolje usposobi za delo z bolniki, ki imajo duševne motnje ali težave.
Vklju?enost posvetovalnega oziroma povezovalnega psihiatra v terapevtski tim in soodlo?anje pri terapevtskih postopkih morata potekati na enakovredni osnovi. Ker je ta vklju?itev zaradi pomanjkljivih sredstev pogosto neizvedljiva, je isti psihiater lahko ?lan ve? terapevtskih timov. Potrebne so tudi jasne smernice posvetovalno-povezovalne psihiatrije.

Posvetovalno-povezovalna psihiatrija v Sloveniji

Slovenija nima posvetovalno-povezovalne psihiatrije, ki bi izpolnjevala vsa merila. Najbližje ji je posvetovalna psihiatrija na oddelku za psihiatrijo v UKC Maribor (to je so?asno tudi edini slovenski psihiatri?ni oddelek, ki deluje v okviru somatske bolnišnice). Nima sicer stalnega posvetovalno-povezovalnega tima, saj se psihiatri menjujejo vsak teden, služba pa je somatskim oddelkom dostopna vsak dan. Leta 2006 so posvetovalni psihiatri v UKC Maribor v 6 mesecih pregledali 182 bolnikov na somatskih oddelkih, kar je predstavljalo 0,8 % vseh hospitalitzacij.To je manj od povpre?ja v tujini, ki je od 1 % do 10%.Ena tretjina obravnav je bila opravljena na kirurških oddelkih. Najpogostejši so bili bolniki z organskimi in simptomatskimi duševnimi motnjami (41 %), sledili so bolniki z depresijo (26 %) in somatoformnimi motnjami (17 %). V 3 % se je pregled zaklju?il brez diagnoze, samo s svetovanjem. Na oddelek za psihiatrijo je bilo premeš?enih 11 % vseh pregledanih bolnikov.
Psihiatri?na klinika Ljubljana izvaja del posvetovalnih pregledov za UKC Ljubljana, del pa ga izvajajo psihiatri s koncesijo. Ta služba je nepopolna, njena organizacija pa je dale? od ustrezne. Slovenija bi potrebovala pravo in ustrezno organizirano službo posvetovalno-povezovalne psihiatrije, ki bi omogo?ala
celovito skrb za bolnike, u?enje in raziskovanje.Psihiatri se morajo nau?iti sodelovatis tistimi, ki potrebujejo njihovo strokovnost,kolegi v somatskih specialnostih pa morajo prepoznati njeno u?inkovitost, saj se vsak dan sre?ujejo z vse ve? bolniki, ki imajo kroni?ne duševne bolezni in oškodovanosti.

Zaklju?ek

Potrebe po psihiatri?ni obravnavi/pomo?i bodo vedno obstajale. Ne glede na to, da je vloga posvetovalno-povezovalne psihiatrije podprta z dokazi, je to strokovno podro?je mnogokrat zanemarjeno ali nerazvito. Razlogi so pogosto v nepoznavanju, v pomanjkanju finan?nih sredstev in v nezainteresiranosti psihiatrov. Napredek v povezovanju med psiho in somo je možen le, ?e bodo vsi odgovorni prepoznali posvetovalno- povezovalno psihiatrijo kot pomemben del celovite medicinske skrbi.

Literatura:
1. Lipsitt DR. Psychiatry and the general hospital in an age of uncertainty. World Psychiatry 2003; 2: 87–92.
2. Cornfield DS. Consultation-liaison psychiatry: contribution to medical practice. Am J Psychiatry2002; 159: 1964–72.
3. Weissman AD, Hackett TP. Psychosis after eye surgery: establishment of a specific doctor-patient relationship in prevention and treatment of black patch delirium. N Engl J Med 1958; 258: 1284–9.
4. Kornfeld DS, Zimberg S, Malm JR. Psychiatric complications of open-heart surgery. N Engl J Med 1965; 273: 287–92.
5. Druss RG, O‘Conner JF, Prudden JF, Stern LO. Psychological response to colectomy. Arch Gen Psychiatry 1968; 18: 53–9.
6. Ahles TA, Saykin AJ, Furstenberg CT, Cole B, Mott LA, Skalla K, et al. Neuropsychological impact of standard-dose systemic chemotherapy in long-term survivors of breast cancer and lymphoma. J Clin Oncol 2002; 20: 485–93.
7. Levenson JL, Olbrisch ME. Psychosocial evaluation of organ transplant candidates: a comparative survey of process, criteria and outcomes in heart,
liver and kidney transplantation. Psychosomatics 1993; 34: 314–23.
8. Shapiro PA, Williams DL, Foray AT. Psychosocial evaluation and prediction of compliance problems and morbidity after heart transplantation. Transplantation 1995; 60: 1462–6.
9. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. JAMA 1993; 270: 1819–25.
10. Lipsey JR, Robinson RG, Pearlson GD, Rao K, Price TR. Nortriptyline treatment of post-stroke depression: a double-blind study. Lancet 1984; i: 297–300.
11. Howe A, Hendry J, Potokar J. A survey of liaison psychiatry services in the south-west of England. Psychiatr Bull 2003; 27: 90–2.
12. Ruddy R, House A. Meta-review of high-quality systematic reviews of interventions in key areas of liaison psychiatry. Br J Psychiatry 2005; 187: 109–20.
13. Fleischhacker WW, Cetkovich-Bakmas M, De Hert M, Hennekens CH, Lamber M, Leucht S, etal. Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: clinical, policy, and research challenges. J Clin Psychiatry 2008; 69: 514–9.
14. Malt UF. The future of consultation-liaison psychiatry: prosper or perish? World Psychiatry 2003; 2: 95.
15. Menchetti M, Tarricone I, Bortolotti B, Berardi D. Integration between general practice and mental health services in Italy: guidelines for consultation-
liaison services implementation. Int J Integr Care 2006; e: e05.
16. Batta M. Konziliarna psihiatrija[Specialisti?na naloga]. Maribor: UKC Maribor; 2006.
17. Bourgeois JA, Wegelin JA, Servis ME, Hales RE. Psychiatric diagnosis of 901 inpatients seen by consultation-liaison psychiatrists at an academic medical center in a managed care environment. Psychosomatics 2005; 46: 47–57.

Blanka Kores Plesni?ar

Izvirni ?lanek: ZDRAVNIŠKI VESTNIK , julij – avgust 2010

?lanek je last ZDRAVNIŠKI VESTNIK  in avtorice