Terapevtska delovna zveza v vedenjsko kognitivni psihoterapiji

  Doris Adam?i? Pavlovi? spec. klin. psih., psihoterap., vedenjsko kognitivna terapevtka

Monika Harris (1994) razume terapevtsko delovno zvezo (v nadaljevanju TDZ) kot povsem specifi?no zvezo v našem življenju:
»Terapevtski odnos ni enak kateremukoli odnosu. V upanju, da bi dosegli olajšanje življenjskih problemov, oseba izraža svoje bole?ine, grenke spomine, strasti skoraj popolnemu tujcu. Terapevtski odnos je za?asen in nerecipro?en in ne ustreza tradicionalnim normam, ki vodijo naše druge interakcije z ljudmi.«

Delovna zveza med pacientom in terapevtom je bistveni del sleherne psihoterapije. Študije o terapevtskih procesih odkrivajo, da terapevtska delovna zveza (TDZ) mo?no vpliva na rezultate terapije in da so pri formiranju u?inkovite zveze medosebni faktorji in tehni?ne aplikacije v medsebojni interakciji.

Vsaki?, ko imamo pred sabo pacienta, se soo?imo z izzivom vzpostaviti enkratno terapevtsko zvezo. Kako, kam usmeriti našo pozornost, da se bo to zgodilo, posebno pri terapijah, ki so usmerjene v spremembe pacientovega vedenja? Kakšni tipi samoinštrukcij in terapevtovega vedenja so najbolj koristni? Kako se približati konfliktom, da bi ustvarili koristno interakcijo? Ali smo odkrili idealen pristop?

Absolutnega odgovora na ta vprašanja ne moremo dati. Terapevtska zveza je bila prou?evana na razli?ne na?ine, od osebnostnih lastnosti pacienta, osebnostnih kvalitet terapevta do interakcij med njima. Paciente so spraševali, kakšnega terapevta si želijo. Nekateri pacienti bi želeli avtoritarnega, direktivnega in aktivnega, drugi spet nedirektivnega in neaktivnega. Nekaj dimenzij terapevtovih lastnosti in stilov vedenja:

• avtoritativen – neavtoritativen
• direktiven – nedirektiven
• strukturiran – nestrukturiran
• prijateljski – profesionalen
• aktiven – pasiven
• humoren – zadržan
• istega spola – drugega spola
• didakti?en – nedidakti?en
• ekspresiven – kontroliran
• izraža upanje – previdno zadržan.

Individualne razlike v pacientovih pri?akovanjih do terapevtskega odnosa so odvisne od ve? medsebojno prepletajo?ih se faktorjev: od temperamenta, resnosti bolezenskih simptomov, inteligence, sociokulturnih vplivov, prejšnjih izkušenj s terapijo, socialnih veš?in in bazi?nih prepri?anj.

Kaj pa so izpostavila razli?na znanstvena prou?evanja o TDZ?
Nekaj jih lahko najdemo v zadnjih obdobjih:

• Beck et al.(1979) je razlagal, da TDZ sestavljajo:

1. terapevtove zna?ilnosti (pristen, sprejemajo?, topel, empati?en);
2. terapevtske interakcije (bazi?no zaupanje, pomembnost zveze);
3. terapevtsko sodelovanje (dobiti osnovne podatke, osnovne bazi?ne predpostavke);
4. transferne in kontratransferne reakcije.

• Rogers (1957) je poudaril pomen sprejetosti, pozitivno gledanje in empatijo v terapevtskem procesu.

• Orlinsky et al. (1994) so pregledali 2300 empiri?nih študij in zaklju?ili:

• kvaliteta in stopnja pacientovega sodelovanja v terapiji je najpomembnejša determinanta izida terapije.
• TDZ je pomemben posrednik v procesu in izidu interakcije.
• Gledano s pacientove perspektive, so toplina, empatija, pozitivna vez s terapevtom, najbolj povezane z rezultatom terapije.
• Terapevt ima kontrolo nad tem, kako se približati in zaposliti pacienta. Terapevt prispeva k uspešnemu odnosu z vklju?itvijo empati?nih, sodelujo?ih interakcij, ki vsebujejo znanja, veš?ine o potencialni intervenci.

• Bordin (1979) konceptualizira terapijo kot integracijo: splošnih faktorjev odnosa, terapevtskih tehnik in procesa interakcije.

  TZ predstavljajo tri komponente:

  • emocionalna vez med pacientom in terapevtom,
  • soglašanje o nalogah v terapiji,
  • soglašanje o ciljih in rezultatih v terapiji.

• Beck, Freeman, (1990), Linehan (1993) so ve? namenili temi kontratransfera v kognitivni terapiji (v nadaljevanju KT) z razvojem specifi?ne terapije za bolj kroni?ne probleme, kot so osebnostne motnje.S podaljševanjem trajanja terapije in z naraš?anjem pomembnosti terapevtskega odnosa samega kot mehanizna za terapevtske intervence in spremembe, se je za?elo ve? govoriti o TDZ. Klub temu pa so ugotavljali, da trajanje ne more biti odlo?ilno pomembno za terapevtsko zvezo, posebno ko pomislimo na spremembe velike intenzitete, a kratkega trajanja (npr. v terapiji pani?ne motnje).

Številni teoretiki so kognitivnim terapevtom o?itali mehanicisti?en in tehni?en pristop ter zanemarjanje mo?nega orodja za terapevtske spremembe (Jacobson, 1989; Mahoney, 1988).

• Safran in Segal (1990) sta menila, da pomanjkanje pozornosti do terapevtskega odnosa škodljivo vpliva na prakso. Poudarila sta, da je kvaliteta TDZ pomemben napovedovalec izida terapije ter glavni in odlo?ilni faktor za u?inkovito in trajno spremembo.
  • Tehni?ni faktorji in faktorji odnosa so medsebojno odvisni deli znotraj posameznega procesa terapije.
  • Interpersonalne interakcije so okvir, v katerem dobijo tehnike pomen in u?inkovitost.

• Layden, Newman, Freeman, Morse (1993) so podrobneje obrazložili kontratransfer v kognitivni terapiji (KT):

»Kontratransfer pomeni celostnost terapevtovih odgovorov na pacienta, ki vklju?ujejo avtomatske misli, bazi?na prepri?anja ali sheme, emocije, akcije, namene in tako dalje.« Omenili so tudi, da obstajajo bolj vidni, opazovanju dostopnejši, in manj vidni vidiki kontratransfera.

Ta koncept je že bolj skladen s teoreti?nimi izhodiš?i KT, vendar še vedno temelji na teoreti?nih konstruktih, ki izhajajo iz psihodinamske teorije. Klasi?ni analitski termini poudarjajo zavedne in nezavedne vidike, kognitivna terapija pa se ukvarja le s tistimi procesi, ki so dostopni empiri?nemu preverjanju in se skuša izogniti psihoterapevtskemu misticizmu. Nezavedni intrapsihi?ni procesi, potencialno nedosegljivi, so v nasprotju z osnovnimi principi KT (Clark,1995).

Osnovni teoretski principi KT so naslednji in najtesneje vplivajo ter dolo?ajo TDZ:

1. KT temelji na stalno se razvijajo?em kognitivnem oblikovanju specifi?nega problema. Terapevt od prve seanse naprej konceptualizira pacientove podatke v trojni sistem (misli, ?ustva, vedenje). Kognitivna konceptualizacija vklju?uje pacientove aktualne probleme, kako so se razvijali, kako se vzdržujejo, katere disfunkcionalne misli in prepri?anja so povezana z njim, katere emocije, vedenja sledijo tem razmišljanjem. Terapevt predstavi ta koncept pacientu in ga u?i, da sam prepoznava svoja doživljanja skozi kognitivni model.
2. KT zahteva mo?no terapevtsko zavezništvo. Od prve seanse naprej usklajujeta pri?akovanja do terapije. Pacient se bolje po?uti, ?e ima jasno sliko o tem, kaj lahko pri?akuje od terapije, kakšna je njegova odgovornost, kako se kaže terapija med potekajo?o seanso in kako med celotnim tretmajem. Pomembni cilji na za?etku so vzpostavljanje stika, sodelovanja in zaupanja. Terapevt to dosega skozi izražanje empatije, topline, skrbi, spoštovanja in kompetentnosti. Terapevt pazljivo posluša, izraža zanimanje za pacientove težave, ob?asno povzame misli, ob?utke, nudi oporo, posreduje ob besednih ali nebesednih znakih zastoja, na koncu vsakega sre?anja prosi pacienta za povratno informacijo, da se prepri?a, ali se pacient po?uti razumljeno. Prav tako lahko prosi pacienta, da povzame vsebino, ali pa to naredi sam. Pacienti z osebnostno motnjo zahtevajo veliko ve? napora pri izgradnji terapevtskega odnosa.
3. Predvideva aktivno sodelovanje in udeležbo pacienta. Terapevt in pacient delujeta kot tim, skupaj odlo?ata, kaj bosta po?ela na sre?anju, kako pogosto se bosta dobivala, kaj bo doma?a naloga. Na za?etku je terapevt bolj aktiven in u?i pacienta reševanja problemov (samopomo?i) skozi kognitivni model, tako da pacient postopoma sprejema vse ve? aktivnosti in odgovornosti za reševanje svojih problemov. Tudi seanse se postopoma red?ijo od enkrat tedensko do enkrat mese?no in redkeje, da se pacient pripravlja na zaklju?ek terapije in možen recidiv. Po zaklju?ku terapije naj bi se pacient oglašal na po-terapevtske seanse (»booster session«) po približno treh, šestih in dvanajstih mesecih.
4. KT je ciljno usmerjena in osredoto?ena na problem. Pacient našteje konkretne probleme, nato naredita s terapevtom na?rt in dolo?ita kratkoro?ne in dolgoro?ne cilje. Pacient se nau?i prepoznavati svoje misli, stališ?a, prepri?anja, jih logi?no testirati ter nato spreminjati. S spreminjanjem misli lahko spreminja svoje razpoloženje in vedenje.
5. KT je usmerjena v sedanjost, v prepoznavanje aktualnih problemov, lahko pa posega tudi v preteklost. To je ustrezno takrat, kadar pacient izkazuje želje, potem ko delo na aktualnih problemih ne prinese željenih rezultatov, ali kadar je potrebno spoznati, kako so se disfunkcionalne misli razvijale in kako vplivajo na pacienta danes.
6. KT je edukativna. Cilj je nau?iti pacienta, da postane sam svoj terapevt in je sposoben prepre?iti ponovni izbruh motnje. Terapevt ga pou?i o naravi in poteku motnje, o procesu terapije, pomaga mu zastaviti cilje. Pacient beleži simptome, misli, ?ustva in tako dobiva povratne informacije o svojem napredku.
7. KT poskuša biti ?im krajša, njen cilj je ublažitev ali odprava simptoma ter prepre?evanje vrnitve bolezni. Pri pacientih z osebnostno motnjo je terapija dolgotrajnejša, lahko traja nekaj let.
8. Seanse so strukturirane, da se osredoto?ita na res pomembne stvari in tako najbolj u?inkovito izkoristita ?as. Obi?ajni elementi kognitivne seanse so: kratek pregled prejšnje seanse, dolo?anje dnevnega reda, pregled razpoloženja, doma?e naloge, cilji, nova doma?a naloga, povzetek, povratna informacija.
9. KT u?i pacienta prepoznati, si razložiti in odgovoriti na njegove disfunkcionalne misli in prepri?anja. V konkretnem problemu poiš?e svoje iracionalne misli in jih preverja na ta na?in, da ugotavlja racionalne dokaze za in proti tem mislim. Preko »Sokratovskih spraševanj« lahko prihaja do globljih, temeljnih prepri?anj o sebi, svetu, ljudeh.
10. KT uporablja veliko tehnik za spremembo misli, razpoloženja in vedenja. Poleg osnovnih kognitivnih tehnik (Sokratovsko spraševanje, vodeno odkrivanje) se poslužuje tudi tehnik iz drugih terapevtskih šol ( vedenjske, geštalt terapije).

Ti osnovni principi se uporabljajo za vse paciente. Terapija pa se zelo razlikuje in je prilagojena posameznemu pacientu, naravi njegovih težav, njegovim ciljem, sposobnosti navezovanja na terapevta, motivaciji za spremembo, njegovim prejšnjim izkušnjam s terapijo in njegovim preferencam. Poudarek v terapiji pa je odvisen od pacientovih posebej izraženih težav (J.S.Beck,1995).

Cilj KT je narediti terapevtski proces ?im krajši in ?imbolj razumljiv pacientu. Terapevt se trudi, da uporablja razumljiv jezik, prilagojen pacientovi stopnji razumevanja. Vemo, da je psihološki jezik lahko ?loveku tuj, nenaraven in v?asih je težko jasno posredovati zapletena psihološka dogajanja.

Diagnosti?ni pregled na za?etku terapije dolo?a vrsto kognitivne terapije in je pomemben za planiranje terapevtskih aktivnosti. Potrebno je izvedeti, ?e pacient jemlje zdravila, uživa alkohol, droge…?e je pacient nagnjen k suicidu, se morajo cilji in seansa modificirati, prioriteto imajo vse nevarnosti, ki grozijo pacientu.

• Clark (1995) razlaga neustreznost uporabe klasi?nih analitskih terminov (transfer, kontratransfer) v KT, ker so v nasprotju s temeljnimi principi KT, in sicer v naslednjih to?kah:

1. KT se usmerja na aktivacijo, modifikacijo komponent, ki jih lahko konceptualizira v bolj dosegljive strukture, ?eprav veliko kognitivnih terapevtov priznava pomembno vlogo nezavednih procesov v ?lovekovem vedenju. Analitska terapija zmanjšuje aktivno vlogo pacienta pri konstruiranju realnosti s podkrepljevanjem, utrjevanjem pasivnih, nezavednih in potencialno nedostopnih komponent.
2. Kognitivne vsebine so primarni mediatorji k emocijam in vedenju, poudarjajo vzajemno delovanje, interakcijo med emocijami, kognicijami in vedenjem. V psihodinamski terapiji je velik poudarek na primarnosti emocij, kar pa zamegljuje sliko konteksta.
3. KT obravnava ozaveš?ene kognicije. Priznava, da so nezavedne kognitivne vsebine pomembne za razumevanje posameznika, ne strinja pa se s hipotezo, da tvorijo osnovo za psihopatologijo.
4. Psihodinamska teorija povzdiguje emocionalno procesiranje in mu daje centralno vlogo v procesu ?lovekovih sprememb, v KT pa so središ?e sprememb kognicije, ki pa so najbolj dostopne v obdobjih emocionalne aktivacije.
5. Psihodinamska terapija prestavlja center od tukaj in sedaj v preteklost pri razlaganju in razumevanju emocionalnih motenj in psihopatologije. Delno je to res, vendar analiti?ni pristop vidi transferne reakcije kot temeljne pri razvoju konfliktov in travmatskih dogodkov. V KT so pretekli zgodovinski in razvojni dogodki res zelo pomembni za pacientovo kognitivno konceptualizacijo, vendar pa imajo prednost simptomatske spremembe in napredek v terapiji, ki je odvisen od teko?ih kognitivnih sprememb.

• Leahy (2001) priznava sam pojem kontransfera in ga razume kot enega najbolj uporabnih orodij pomo?i v terapiji, skozi katerega ima terapevt okno v pacientov realen svet (npr.:?e pacient razvrednoti terapevta, potem zelo verjetno razvrednoti tudi druge ljudi). Delo v terapiji je težko, nagrajujo?e, lahko tudi zastrašujo?e. Terapevt ne aplicira samo tehnik in konceptualizira problema, temve? aplicira SEBE. Noben terapevt se ne more ogniti kontratransferu. Da terapevt razume svoje omejitve, odpore na spremembe, prou?uje pacienta in sebe oz. kako pacientovo vedenje vpliva na terapevtov kontratransfer. Terapevt prepoznava svoje avtomatske misli, stališ?a, prepri?anja o sebi, pacientu in terapiji. Vsak terapevt ve, da lahko bolje dela z nekaterimi pacienti kot z drugimi. Kaj torej dolo?a ta odnos? Leahy meni, da terapevtove sheme, stališ?a v kontratransferu dolo?ajo, kako dobro terapevt opravi z dimenzijami odporov: validacijo, moralo, shemami samokonsistentnosti in tveganja averzij. Ve?ino terapevtov vodijo altruisti?ni motivi pri delu. Obstajajo pa seveda še drugi motivi: želja biti potreben nekomu, zaželjen, želja po mo?i, kontroli, emocionalnen »voyerizmu«, želja po izkušnjah drugih ljudi ali intenzivnimi ?ustvi, prestiž, denar, potreba po »popraviti«, potreba biti dober ?lovek, biti ob?udovan. Marsikateri kognitivni terapevti so navdušeni nad to terapijo, ker jim daje ob?utek kompetentnosti, superiornosti in o?itne u?inkovitosti.

• Goldfried&Hayes,(1989); Golfried&Newman,(1992) so kot alternativo transferu-kontratransferu postavili nov konceptualni okvir – sistem terapevtskih prepri?anj (STP). Konceptualno in teoreti?no naj bi bil bolj skladen s temeljnimi principi KT in naj bi nudil ve? možnosti za terapevtske intervence in spremembe. Ta sistem vklju?uje terapevtski odnos na dveh nivojih: bolj ozaveš?ene kognicije so prepoznane v obliki avtomatskih misli in njim pripadajo?im prepri?anjem, predpostavkam, kot drugo vklju?uje tudi manj dostopne kognicije, kot so bazi?ne kognitivne strukture in pod njimi leže?e sheme. Ta okvir daje terapevtu vpogled v:

1. pacientova (in terapevtova) prepri?anja, verovanja, predpostavke in avtomatske misli o terapevtskem procesu;
2. bazi?ne kognitivne strukture in z njimi povezane sheme;
3. pacientove (in terapevtove) eksplicitne in implicitne emocionalne in vedenjske odgovore;
4. prepoznavanje specifi?nih ciljev za doseganje produktivnih terapevtskih rezultatov.

Ob takem odprtem odkrivanju pacientovih in terapevtovih prepri?anj se pravo?asno odkrivajo odpori in na ta na?in maksimalno vpliva na TDZ kot naju?inkovitejše orodje za spremembo v terapiji.

Z natan?no konceptualizacijo in organizacijo klini?nega materiala so ustvarjeni pogoji za konstruktivne, dolgotrajne in poglobljene spremembe na razli?nih nivojih.

Koncept STP zagotavlja:

1. da je pacient aktiven udeleženec pri definiranju realnosti,
2. ustrezne in dostopne kognicije,
3. kognicije kot bistvene za terapevtske spremembe,
4. priložnost za prepoznavanje vloge skritih prepri?anj in njihovo preoblikovanje,
5. sedanji ?asovni okvir (tudi skrita prepri?anja in sheme so obravnavane v terminih sedanjih, aktualnih disfunkcij).

Na koncu lahko zaklju?imo, da kljub temu, da razli?na prou?evanja poudarjajo razli?ne vidike terapevtske delovne zveze, se vendarle strinjajo glede bistvenih stvari o vprašanju terapevtske delovne zveze:

1. Terapevtski odnos in terapevtske tehnike niso nekaj lo?enega, temve? integrirana vidika posameznega procesa
2. Kvaliteta pacientovega sodelovanja je klju?na za izid terapije.
3. Terapevtov topel, empati?en odnos igra pomembno vlogo pri ustvarjanju u?inkovite zveze, ki povratno vpliva na pacientovo sodelovanje.
4. Stopnja pozitivne komplementarnosti med terapevtom in pacientom igra na podro?jih kontrole in zavezanosti pomembno vlogo.

VIRI

Alford, B. A. (1997). The Integrative Power of Cognitive Therapy. New York: The Guilford Press.
Beck, A.T., Rush, A., Shaw, B. in Emery, G. (1979).Cognitive therapy of depression. New York: The Guilford Press.
Beck, A. T. in Freeman, A. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: The Guilford Press.
Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy, Basics and Beyond. New York: The Guiford Press.
Leahy, R. L. (2001). Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. New York: The Guilford Press.
Rudd, M. D., Joiner, T. (1997). Countertransference and the Therapeutic Relationship: A Cognitive Perspective. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quaterly,11 (4), 231 – 250.
Wright, J. H., Davis, D. (1994). The Therapevtic Relationship in Cognitive- Behavioral Therapy: Patient Perceptions and Therapist Responses. Cognitive and Behavioral Practice,1, 25-45.

Doris Adam?i? Pavlovi? spec. klin. psih., psihoterap., vedenjsko kognitivna terapevtka

Izvirni ?lanek:
Adam?i? Pavlovi?, Doris: Terapevtska delovna zveza v vedenjsko kognitivni psihoterapiji
v : Agresivnost / 8. Bregantovi dnevi,  Ljubljana, Združenje psihoterapevtov Slovenije, 2004, str. 315-323 (psihoterapija, KVT)
COBISS.SI-ID………… : 18533081