intervju dr. Slavko Ziherl, psihiater

Tudi tega ministrstvo za zdravstvo ni dalo v parlamentarno razpravo, ampak se je tam ponovno znašla ena starejših verzij zakona.

Ne samo to, sedanji predlog zakona se je razbohotil še s tretjim delom. Iz kazenskega zakonika so vrgli ven obvezno zdravljenje, ki je namenjeno tistim storilcem kaznivih dejanj, ki so zaradi duševne motnje spoznani za neprištevne. Res se sprašujem, kaj je minister Šturm želel s tem dose?i. Po njegovem mnenju ni prav, da je obvezno zdravljenje kazenska sankcija. Si na pravosodju predstavljajo, da tak ukrep, ker je pa? del zakona o duševnem zdravju, ni ve? kazenska sankcija? Naj povem konkretno: sodiš?e ugotovi, da ?lovek, ki je nekoga ubil, trpi za shizofrenijo. Ker je spoznan za neprištevnega, ni kriv in ne gre v zapor, mora pa na obvezno zdravljenje. To je sicer v redu in proti temu stroka nima ni?. Ni pa jasno, zakaj to zdaj ne spada ve? v kazenski zakonik.

Toda razširjeni strokovni kolegij za psihiatrijo ima ponovno pripombe tudi na prvi del zakona, ki obravnava hospitalizacijo proti volji ?loveka.

Razumljivo, saj so se v predlogu znašle stvari, ki smo jih že leta 2006 in ponovno novembra 2007 izklju?ili iz zakona. Gre za urejanje posebnih metod zdravljenja in uvedbo zastopnika pri hospitalizaciji proti volji ?loveka. To je res ob?utljivo podro?je, kjer lahko prihaja do zlorab, do kratenja osebne svobode, zato je prav, da je to urejeno. Že od leta 2003, ko je ustavno sodiš?e izdalo odlo?bo o usklajenosti zakona o nepravdnem postopku z ustavo, ob vsaki neprostovoljni hospitalizaciji sodelujejo sodnik, neodvisni izvedenec in odvetnik. Neodvisni izvedenec ugotovi duševno motnjo, zaradi katere je bolnik ogrožal svoje ali življenje drugih, kar je pogoj za hospitalizacijo proti volji ?loveka. ?e ugotovi, da je tako, sodnik odobri zdravljenje proti volji bolnika. Ves postopek spremlja odvetnik, ki je bolnikov zastopnik v nepravdnem postopku. Zato ne vidimo razloga niti potrebe, da bi se tem trem pridružil še lai?ni zastopnik. Kako lahko laik presodi, ali so izpolnjeni pogoji za hospitalizacijo proti volji ali ne? Še ve?, v enem od predlogov so celo napisali, da bo tak laik bolniku nudil psihosocialno pomo?, mi pa menimo, da je to samo dodatna stigmatizacija naših bolnikov in tudi nas psihiatrov. Za name?ek zastopnika predvideva tudi zakon o bolnikovih pravicah. Zakaj torej takšno strašno nezaupanje do psihiatrije? Nam je skrajno mu?no, da moramo ?loveka namestiti na zaprti oddelek, ampak to je v nekaterih primerih edina možnost. Psihiatri ljudi ne zapiramo! Mi jih lahko zdravimo.

Zakon poskuša nadzorovati tudi ve?je odmerke zdravil.

Tudi to je prav neverjetno nezaupanje! Pri zdravljenju moramo upoštevati smernice o zdravljenju z najmo?nejšimi psihotropnimi zdravili, kot so antipsihotiki, imamo mednarodne smernice in smernice Svetovne zdravstvene organizacije ter potrebno znanje iz psihofarmakoterapije. Predlog zakona pa dolo?a, da mora o ve?jem odmerku odlo?ati državna eti?na komisija v sedmih dneh. Lepo prosim, vprašajte za mnenje o tem njenega predsednika prof. dr. Jožeta Trontlja. Komisija se sestaja enkrat na mesec, mi pa imamo vsak dan nekaj bolnikov, ki so blodnjavi, vznemirjeni, halucinirajo in so agresivni do sebe ali do okolja. Takšnemu damo obi?ajen odmerek antipsihotika, ?e to ne pomaga in je še naprej vznemirjen, ga oviramo s pasovi in mu damo ve?je odmerke. Naj bo ?lovek sedem dni v pasovih in naj ?akamo, kaj bo odlo?ila eti?na komisija? Poleg tega v ?lenu pred omenjenim piše, da so dovoljena vsa sredstva za zdravljenje, s katerimi lahko ozdravimo ?loveka, da ne bo ogrožal sebe ali drugih. To so v?asih ve?ji odmerki.

Zakaj zakon ureja nekatere metode zdravljenja, na primer z elektrošokom, ?e pa ga na vaši kliniki že dolgo ne izvajate ve?, ampak bolnike po potrebi napotite v Zagreb?

Elektrokonvulzivne terapije (EKT) se drži slab sloves tudi zaradi filma Let nad kukavi?jim gnezdom, v katerem so na tak na?in disciplinirali odli?nega Jacka Nicholsona. Mi ne discipliniramo bolnikov, predpogoj za zdravljenje z EKT je dolo?ena indikacija. To je huda depresija, pri kateri ni mogo?e pomagati z zdravili. EKT je mogo?a, ?e bolniki sami privolijo. Naši pacienti nas pogosto prosijo, naj poskusimo še z EKT, pa jih moramo napotiti v Zagreb, kar je v resnici nespodobno. Pri nas elektorkonvulzivne terapije ne delamo že 15 let. Povsod v Evropi, kjer to metodo izvajajo, imajo debele knjige navodil, ki dolo?ajo prostore in pogoje za izvedbo, predvsem pa se to dela v anesteziji. Res pa je, da že nekaj ?asa v Psihiatri?ni kliniki pripravljamo ponovno uvedbo EKT. To terapijo bomo uvedli z enakimi previdnostnimi ukrepi pred zlorabo, kot to velja v nizozemski ali angleški psihiatriji.

Poleg tega zakon prepoveduje psihokirurgijo, kar je nesmiselno, saj je v slovenski psihiatriji minilo že skoraj 60 let od zadnjega takega posega, prepoved pa bo najbrž veljala tudi za nevrologijo. To pomeni, da hudo agitiranemu ?loveku z epilepsijo, ki mu ne pomaga nobeno antiepilepti?no zdravilo, ne bodo mogli s stereotakti?no operacijo omrtviti to?no centriranega jedra v možganih, da bi ga umirili.

Predvidevam sicer, da so imeli pripravljalci zakona v mislih tisto psihokirugijo, ki smo ji v?asih rekli lobotomija. Toda te, kot sem že rekel, skoraj 60 ne dela nih?e ve?.

Dva milijona evrov bo stalo državo, da bo zakon zaživel v praksi. Mislite, da je vse to zavla?evanje zaradi denarja?

Nedvomno je res, da zakon, ki ima velike finan?ne posledice, za državo ni prijeten. Toda ?e bi se držali prvotne ideje, torej samo neprostovoljne hospitalizacije, to ne bi stalo veliko. Stal bo drugi del zakona, ki ureja skupnostno psihiatrijo, ki je zametek reforme organizacije psihiatrije. Poudariti je treba, da zakon ne ureja celotnega psihiatri?nega zdravljenja. Ljudi, ki potrebujejo hospitalizacijo proti svoji volji, je kakšnih deset odstotkov, od teh desetih odstotkov pa je spet približno toliko takih, ki se zaradi slabe zazdravljenosti vra?ajo.

 Konceptualno je ta predlog po vašem torej popoln zmazek?

(smeh) To ste vi rekli. Menim le, da bi ministrstvo moralo dati v parlamentarno obravnavo predlog zakona o duševnem zdravju, ki je bil septembra 2006 usklajen med stroko in nevladnimi organizacijami za duševno zdravje.

Bolj logi?en vrstni red bi bil, ?e prav razumem, najprej nacionalni program za duševno zdravje in potem zakon?

Seveda. Stroka se je zavzemala za to, da bi najprej sprejeli nacionalni program, s katerim bi reformirali psihiatrijo in naredili mrežo skupnostne psihiatrije.

Po vaših besedah sode? sprejemu zakona o duševnem zdravju trda prede?

Ne razumem, kako lahko ministrica Zofija Mazej Kukovi? javno govori, da je proti sprejemu zakona psihiatri?ni lobi, ki ga vodi Ziherl. Lepo vas prosim! Saj smo ga psihiatri vseh 14 let dejavno sooblikovali in ga, spet poudarjam, septembra 2006 uskladili z nevladnimi organizacijami. Nobenega psihiatri?nega lobija ni. Stroka pa? ne pristaja na tiste ?lene v zakonu, ki kažejo na neupravi?eno nezaupljiv odnos do psihiatrije in nenazadnje tudi negativno ozna?evalen odnos do naših pacientov. In je v tem druga?en, kot je zakon o zdravstveni dejavnosti, ki velja za vse medicinske stroke. ?e me že sprašujete, pa se lahko zgodi, da bo zakon sprejet, saj imajo predlagatelji ve?ino v parlamentu.

Poglejva še malo širše. Vedno ve? ljudi vsaj ob?asno oboleva za kakšno duševno boleznijo, vse ve? ljudi trpi zaradi depresije, anksioznih motenj, zaradi staranja populacije pa je vse ve? dementnih starostnikov. Vemo, da psihiatrov primanjkuje na Koroškem, Primorskem, v Prekmurju. Je psihiatrov, glede na število prebivalcev, v Sloveniji dovolj?

Vseh skupaj nas je v Sloveniji 190, kar je pod evropskih standardom. Toda to ni edini problem. Težava je predvsem slaba razporeditev, kar že sami ugotavljate. Mreže javnega zdravstva na sekundarnem nivoju ni. Zato tudi famozna dostopnost, o kateri kar naprej govorijo, ni za vse enaka. V ljubljanski regiji dela na kliniki okoli 60 psihiatrov in 17 zasebnikov s koncesijo. Res, da pokrivamo 700.000 prebivalcev, toda vseeno… Mrežo je treba definirati glede na demografsko gibanje, epidemiologijo, število prebivalcev. Prepri?an sem, da bi tudi na Koroškem in v Prekmurju dobili psihiatra, ?e bi mu Zavod za zdravstveno zavarovanje pla?al za isti program polovico ve? kot na primer koncesionarju v Ljubljani. V Ljubljani je kupna mo? ve?ja, ve? je samopla?nikov in to koncesionarji vedo. V LDS pripravljamo zdravstveni program, v katerem bo postavitev mreže na primarni (splošno zdravstvo) in sekundarni (specialisti?no zdravstvo) ravni ena od bistvenih prioritet. Šele ko jo bomo imeli in bomo zdravstvene službe enakomerno porazdelili po vseh krajih, bomo lahko govorili o enaki dostopnosti za vse. Zdaj je ambulantna služba slabo razporejena, ponekod ?akajo tudi ve? kot pol leta. Tudi z bolnišni?no je tako. V Mariboru imajo na 25 kilometrih dve psihiatri?ni bolnišnici, za vso Goriško in Primorsko pa je samo Idrija, pa še ta je težko dostopna..

Toda trend je ukinjanje oziroma decentralizacija velikih bolnišni?nih kolosov, mar ne?

Drži, vendar se tudi ta trend malo umirja. Britanci so na primer v sedemdesetih letih sprejeli zakon, da se lahko odpirajo samo majhni psihiatri?ni oddelki v splošnih bolnišnicah, ne pa velike psihiatri?ne bolnišnice. Na Nizozemskem imajo mrežo urejeno tako, da je v vsaki bolnišnici tudi 24 postelj za vso psihiatrijo, v ve?jih mestih pa imajo ambulantne hiše, kjer je dežurna služba 24 ur na dan in po potrebi obiš?ejo bolnike tudi na domu. Nizozemci se niso odpovedali bolnišnicam, tako kot na primer v Italiji, ampak so jih dekoncentrirali. To pomeni, da so bistveno zmanjšali število postelj v eni sobi, na najve? tri. Velikih psihiatri?nih kolosov pa pri nas sploh nimamo. Do leta 2004 smo imeli še sobe z 20 posteljami, zdaj pa si upam re?i, da imamo eno najsodobnejših bolnišnic za starostnike v Evropi, saj imamo ve?inoma enoposteljne in dvoposteljne sobe, kar je ?loveku prijazno okolje. Bolnišnica ima prostora za 90 bolnikov, a se glede na staranje prebivalstva že kaže, da je premajhna. Že nekaj let prej pa smo zgradili najsodobnejšo bolnišnico za intenzivno zdravljenje pacientov s hudimi duševnimi motnjami, kakršna je na primer shizofrenija.

Pred desetimi leti ste odcepili Psihatri?no kliniko od UKC Ljubljana. Kako vi gledate na težnjo revmatologov po odcepitvi?

To sicer ni povsem primerljivo, saj smo mi ostali javni zavod, revmatologi pa se ho?ejo privatizirati. Po logiki svobodomiselne zdravstvene politike se mi zdi, da so takšne pobude dobrodošle. Seveda mora o tem odlo?ati UKC Ljubljana, ker bodo imeli zato dolo?en izpad programa, torej denarja. Po drugi strani pa, ?e so mirno dovolili torakalnemu kirurgu Marku Bitencu, da "odnese" s seboj 150 milijonov evrov vreden program, ne vem, zakaj ne bi tega dovolili tudi revmatologom. Zdi se mi obetaven projekt.

V ?asu, kar ste strokovni direktor, ste šestim kolegom dali soglasje za koncesije. Odšlo je 10 odstotkov pri vas zaposlenih psihiatrov. Ste zapolnili vrzel? Koliko jih še ?aka na odobritev koncesije na ministrstvu za zdravje?

V novem paketu sta menda dva kolega. Minister Bru?an je zelo pritiskal na nas, da smo ravno tem šestim dali dovoljenje za odhod. Pristali so, da noben ne pobere vsega ambulantnega programa. Tako so štirje ostali pri nas z 20 odstotki programa, ena kolegica pa je bila tako ali tako pri nas zaposlena le 80-odstotno. S prerazporeditvijo ljudi smo dosegli, da Center za izvenbolnišni?no psihiatrijo na Polikliniki dela enako u?inkovito in kakovostno kot prej.

V?eraj (pogovarjali smo se v torek, op.p.) je bil objavljen razpis za direktorja in strokovnega direktorja vaše klinike. Boste ponovno kandidirali za mesto strokovnega direktorja?

Prijavim se lahko do 20. maja. Na razpise sem se do zdaj vedno prijavil zadnji dan, tudi zato, ker do zadnjega pripravljam program. Letos bom star 63 let in pri vseh teh funkcijah in obveznostih, ki jih imam, ni potrebe, da bi ponovno kandidiral. Bom pa najbrž kljub temu, saj me mikajo moji nedokon?ani projekti v kliniki. S Poljanskega nasipa moramo preseliti oddelek za zdravljenje odvisnikov od alkohola in Center za izvenbolnišni?no psihiatrijo s Poliklinike, ker UKC Ljubljana potrebuje prostore za svoje dejavnosti. Ta projekt se je za?el, obe enoti bomo preselili v novozgrajeno stavbo na Studenec. Tako kot zakon o duševnem zdravju mi na glavi visi še forenzi?na psihiatrija. Tudi o tem sva se s prof. Lokarjem za?ela pogovarjati že pred 15 leti z idejo, da bi bila pri nas v Polju. V svetu obstajata dva koncepta, lahko je v sklopu psihiatrije ali pa v sklopu zaporov. Mi zagovarjamo na?elo, da je forenzi?na psihiatrija del psihiatrije, torej mora biti pripojena psihiatri?ni bolnišnici in ne zaporu. Zdaj slišim – ?akam pa še na uradni odgovor ministrstva za zdravje in ministrstva za pravosodje -, da naj bi bila forenzi?na psihiatrija v sklopu novega zapora, ki ga bodo gradili na Litijski cesti. S tem konceptom se ne strinjam in pri tem ne bom sodeloval..

Torej bomo morali tudi tokrat po?akati do zadnjega dne razpisa, da bomo izvedeli vašo odlo?itev?

(smeh).

Izvirni ?lanek objavljen v prilogi Dnevnikov objektiv   maj 2008.
Besedilo in slike so last ?asnika Dnevnik in avtorjev.